按照《四川省人民政府办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（川办发〔2023〕38号）和《四川省人民政府办公厅关于印发四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号）等文件要求，为健全完善基本医疗保险门诊共济保障机制，推动我省建立公平享有、规范统一、运行高效的门诊慢性病、特殊疾病（以下简称门诊慢特病）保障政策，切实减轻参保人员医疗费用负担，提高基金使用效率，现就有关事项通知如下。
一、统一保障政策
建立全省统一的门诊慢特病保障政策，将长期或终身需要在门诊治疗的慢性病、特殊疾病纳入门诊慢特病保障范围。实施公平适度的基本医疗保障政策，缩小地区之间差距，提升制度的均衡性和可及性。
（一）适用对象。适用于全省职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险全体参保人员。
（二）基本原则。坚持保障基本，综合考虑医保基金支撑能力、参保人员负担水平和诊疗技术发展，合理确定门诊慢特病基本医疗保险保障水平。坚持规范统一，按照国家规范化管理要求对门诊慢特病病种名称、认定依据、支付范围及待遇保障等进行规范统一。坚持有效衔接，做好与普通门诊统筹、高血压糖尿病门诊用药保障、单行支付药品以及原有门诊慢特病相关政策的衔接实施综合保障。坚持动态调整，依据参保人员医疗保障需求、医疗技术发展以及医保基金支撑能力等因素动态调整保障政策。
（三）纳入条件。纳入全省基本医疗保险门诊慢特病管理的病种应满足以下条件：临床诊断及诊疗方案明确，且主要治疗药品已纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》；病程较长、对健康损害大、医疗费用较高普通门诊统筹难以保障或病情较重但已过急性期、病情相对稳定、需要在门诊长期治疗的疾病；疾病与接触职业病危害因素之间没有直接因果关系；需要在门诊长期治疗的其他合理情形。
二、确定保障范围
（一）规范病种名称。按照国家医疗保障标准化要求，规范统一全省门诊慢特病病种名称。整合省内各市（州）和省本级（以下简称各地区）已纳入门诊慢特病保障病种，经专家论证遴选建立全省基本医疗保险门诊慢特病病种库（以下简称全省病种，见附件）。全省病种中各地区已纳入保障的病种，统一按全省病种确定的名称执行，各地区原已认定的门诊慢特病不再重新认定，按规定继续享受待遇；全省病种中未纳入本地区保障的病种，由各地区根据参保人员的疾病谱、医保基金支撑能力等情况调整；省本级将全省病种纳入保障范围。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种范围原则上保持一致。
省级医疗保障部门根据全省疾病谱、参保人员医疗保障需求、医保基金支撑能力等因素，对全省病种实行动态管理，适时增加或调出病种。各地区不再自行新增全省病种范围外的病种，各地区现有病种未列入全省病种的，应结合本地实际研究过渡性保障政策。
（二）规范认定依据。门诊慢特病认定统一以医学诊断标准为依据，随临床诊疗规范的更新动态调整。参保人员申请门诊慢特病认定的，向参保地认定机构提供符合规定的二级及以上定点医疗机构检查报告、病历及病情诊断证明书等资料，符合认定条件的纳入门诊慢特病保障范围。对临床可治愈的门诊慢特病病种设置病种保障待遇有效期，有效期满需继续治疗的，应重新申请认定，符合条件的继续享受待遇保障，不符合条件的按规定退出。对各地区均已纳入门诊慢特病保障的病种，省内异地就医人员可在就医地进行认定，认定结果省内各地区互认。各病种认定依据由省医疗保障事务中心另行制定。
（三）规范待遇保障。按照门诊慢特病病种特点及诊疗规范不同，全省病种分慢性病、特殊病两类管理，按职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险分别分类确定待遇保障水平，待遇保障水平随医疗保障制度发展动态调整。各地区应统筹考虑医保基金支撑能力和疾病诊疗需要，结合门诊慢特病病种范围的调整，适度确定基本医疗保险保障水平，加强区域协同配合，积极开展门诊慢特病待遇保障水平趋同性研究调整，对慢性病实施相对统一的保障政策，对特殊病可参照住院管理和支付，以缩小地区间待遇差距。
统筹基金支付的门诊慢特病费用，统一纳入统筹基金年度支付限额计算。各地区要强化基本医保、大病保险与医疗救助三重制度保障功能，做好各类医疗保障政策互补衔接，保持门诊慢特病保障水平的连续性和可持续性。
（四）统一支付范围。门诊慢特病统筹基金支付范围原则上限定在符合条件的定点医疗机构诊治已认定病种，且符合临床诊疗规范以及国家和我省基本医疗保险药品目录、诊疗服务项目、医用耗材规定范围及标准的医疗费用。不符合门诊慢特病临床诊疗规范的其他医疗费用，不纳入支付范围。定点医疗机构要坚持合理规范诊疗，优先使用甲类药品和诊疗服务项目，优先使用国家集中带量采购药品，严格控制辅助药品和检查项目的使用，减轻患者医疗费用负担。符合长期处方条件的，按长期处方规定执行。纳入医保单行支付药品，不纳入门诊慢特病费用保障范围，按单行支付药品有关规定执行。
（五）统一经办服务。制定全省统一的门诊慢特病经办规程，明确经办流程、办理时限、服务管理等内容。各级医保经办机构要结合工作实际建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定和档案管理制度。做好全省病种有关资料在医保信息平台的更新维护管理工作，优化完善医保信息管理系统，按要求实现省内外异地联网结算。医保经办机构可将门诊慢特病认定工作下沉到符合条件的二级及以上定点医疗机构办理，对门诊慢特病认定和诊疗工作实行协议管理，医保经办机构通过与定点医疗机构签订医保服务协议，明确认定和诊疗的病种范围、认定责任、违约责任等内容条款。提供认定和诊疗服务的医疗机构及医师，应按照诊疗规范、认定依据等规定开展工作，妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、结算、配送可追溯。承担门诊慢特病认定机构和治疗机构名单由各地区医保经办机构统一向社会公布。
（六）统一监督管理。各级医疗保障部门做好门诊慢特病医保基金支出的常态化监管工作，对门诊慢特病实施全流程监管。合理诊疗、合理用药、合理使用医疗保障基金，严厉打击利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品等获得非法利益的行为，对违法违规使用医保基金的单位和人员，医疗保障部门将依法依规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送公安机关。
（七）开展支付方式改革。各地区要结合医保支付方式改革工作要求，探索将门诊慢特病医疗费用纳入支付方式改革范围，开展按人头付费、按病种付费等复合式医保支付方式改革。建立医疗服务绩效考核评价机制，强化对定点机构服务成效考核评价，防止因支付方式改革出现保障不足和服务不到位情况，更好保障参保人员权益和医保基金安全。
三、工作要求
（一）加强组织领导。省级医疗保障部门负责全省门诊慢特病保障政策的制定和调整，并对政策落实情况进行指导和监督。财政部门要对医保基金使用情况进行监督。各地区医疗保障部门负责辖区内门诊慢特病保障实施细则的制定、组织实施和指导监督，按照“谁出台谁负责清理”的原则，切实研究好对现有未纳入全省病种的过渡性政策保障，加强风险管控，制定实施方案。各级医保经办机构负责门诊慢特病保障政策的经办管理服务工作，包括定点医疗机构管理、服务协议签订、慢特病认定、医疗费用结算、信息统计分析、医保基金审核等。各市（州）要结合本地实际在省级文件印发后的6个月内出台实施细则并报省医保局审核备案，切实维护参保人员医疗保障权益。
（二）做好政策宣传培训。各地区要通过主流媒体和政府网络平台、微信公众号等媒体，面向社会广泛宣传统一门诊慢特病保障政策的重要意义及政策规定，加强舆论引导，做好政策解读工作，提高政策知晓度，合理引导预期，营造良好的社会氛围。医保经办机构要加大对定点机构、参保单位等的培训，不断提升服务质效赢得各方支持。
（三）强化督导落实。各地区要抓好任务落实，并做好政策执行情况的分析评估和预判，及时处理执行过程中出现的各类问题，加强请示汇报。省医疗保险异地结算中心要进一步推进门诊慢特病异地联网结算工作。省医疗保障事务中心负责全省病种认定依据认定所需资料等内容的制定、病种调整测算及有关医保目录库等基础信息管理、医保基金业务相关数据统计分析等工作。省医保局将适时开展专项督导调度，督促各地区抓好工作落实。
本通知自公布之日起30日后施行，有效期5年。全省以往相关政策规定与本通知不一致的，以本通知规定为准。国家出台新规定的，从其规定。
附件：四川省基本医疗保险门诊慢特病病种库
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