各县区医保局，市医保中心，相关医疗机构：

根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）、《山西省医疗保障局办公室关于建立完善按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议等有关工作机制的通知》（晋医保函〔2024〕34号）要求，为切实保障复杂危重疑难病例的充分治疗、支持新药新技术合理应用，我局制定了《长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费特例单议工作规则》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

长治市医疗保障局

2025年11月20日

（此件主动公开）

长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组

（DRG）付费特例单议工作规则

第一章  总 则

第一条  为深入推进按病组付费工作，更好地保障复杂危重疑难病例的充分治疗、支持新药新技术合理应用，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费 2.0 版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9 号）、《山西省医疗保障局办公室关于建立完善按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议等有关工作机制的通知》（晋医保函〔2024〕34 号）有关规定，结合我市工作实际，制定本规则。

第二条  本规则所称特例单议，是指在 DRG 付费中对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重或多学科联合诊疗，不适合按 DRG 标准支付的病例，经医疗机构自主申报、医保部门组织专家评议，符合条件的可根据实际调整支付方式或标准，按规定予以补偿。

第三条  坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医疗机构与医保部门的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理必要、适宜的医疗服务。

第四条  特例单议申报、组织、评审等工作实行属地管理。市医保行政部门负责制定《DRG 付费特例单议工作规则》，组建“DRG 付费特例单议评审专家库 ”；市、县医保行政部门监督管理本辖区的 DRG 付费特例单议工作。市、县医保经办机构负责协议管理医疗机构的特例单议申报、组织评审、确定评审结果等工作。评审形式、标准和结果按程序向医疗机构和社会公开。异地就医实行 DRG 结算的，特例单议由就医地负责，与本地病例采取相同规则。

第二章  申报要求

第五条  长治市医保中心按照下列规则拟定长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）特例单议病例总量和各医疗机构特例单议病例数量的配置方案：

（一）长治市医保中心根据本统筹区按 DRG 结算人次的 5%拟定特例单议病例的总量配置；

（二）长治市医保中心按照各医疗机构医疗服务技术难度（CMI 值）和医疗服务的广度（DRG 组数），分别设置特例单议病例数量配置比例档次，根据二者之和设定该医疗机构的特例单议病例配置数量；

1.根据CMI 值配置特例单议病例数量，配置比例最高不得超过医疗机构实行 DRG 支付总病例数的6%，设 9 个档次：

（1）CMI≥1.5 占比 6%

（2）1.5>CMI≥1.4 占比 5%

（3）1.4>CMI≥1.3 占比 4.5%

（4）1.3>CMI≥1.2 占比 4%

（5）1.2>CMI≥1.0 占比 3.5%

（6）1.0>CMI≥0.8 占比 3%

（7）0.8>CMI≥0.6 占比 2.5%

（8）0.6>CMI≥0.4 占比 2%

（9）0.4>CMI≥0.2 占比 1%

2.根据 DRG 组数配置特例单议病例数量，配置比例最高不得超过医疗机构实行 DRG 支付总病例数的2%，设 3 个档次：

（1）组数≥600以上占比 2%

（2）200≤组数＜600 占比 1.5%

（3）组数＜200 占比 1%

按上述规则设定的各医疗机构特例单议病例数量总数超过市医保部门确定的特例单议病例的总量控制时，按照超出病例数占病例数比例，整体下调每个医疗机构的特例单议病例数量。

为推动医疗机构不断提高医疗技术水平，提升治大病、难病、复杂病的能力，鼓励医疗机构治疗疾病的CMI 值不断提高，市医保行政部门可根据CMI 值和DRG 组数的变化，适时调整年度特例单议病例数量配置比例。

（三）长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）特例单议病例总量和各医疗机构特例单议病例数量的配置方案要按程序报市医保行政部门审定。

第六条  特例单议病例包括高额费用病例和激励病例两类。

（一）高额费用病例。指的是医疗费用明显超出该病例所在病组支付标准的高额费用病例，并满足以下一个或多个特点：

1.高倍率病例

（1）在权重≤1 的 DRG 病组中，住院总费用≥该 DRG 病组支付标准 3 倍的病例；

（2）在 1＜权重≤2 的 DRG 病组中，住院总费用≥该 DRG 病组支付标准 2.5 倍的病例；

（3）在权重＞2 的 DRG 病组中，住院总费用≥该 DRG 病组支付标准2 倍的病例。

2.其他高额费用病例

（1）急诊入院的危急症抢救病例；

（2）复杂危重症，消耗医疗资源过高：

（3）多学科联合诊疗；

（4） 已备案的新技术、新项目或使用获得相关部门批准上市且取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码的高值新通用名药品/医疗器械；

开展符合卫健行政部门相关规定且为本市首次施行的医疗新技术或使用获得相关部门批准上市且取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码的高值新通用名药品/医疗器械时，应在施行前 2 个月逐级向市医保行政部门申请认定。

县区定点医疗机构向所属县区医疗保障局申报，市级定点医疗机构向市医保中心申报，各县区医疗保障局、市医保中心组织力量对所属定点医疗机构申报材料的完整性、真实性进行审查，符合条件的上报市医疗保障局。

市医疗保障局组织临床、医保、药学等方面专家对申报的新技术、新项目、高值新通用名药品/医疗器械的有效性、安全性、创新性、费用消耗、应用情况等进行充分论证。

专家论证结果经长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）特例单议工作领导组审核，公开征求意见，报市医疗保障局局长办公会审议后，公布执行。

医保经办机构根据规定对新技术新项目病例按特例单议病例进行结算，次年正常入组；符合激励病例条件的，纳入激励病例（组） 目录，按规定予以激励。

（5）住院天数过长的病例；

（6）编码正确但无法正常入组的病例。

（二）激励病例。为提高本地区医疗救治能力，更好促进医疗卫生高质量发展，设激励病例。激励病例不受本规则特例单议总量的限制。

1.激励病例实行目录管理。市医疗保障行政部门按照下列程序制定并发布《激励病组诊断与手术指导目录》（以下简称《 目录》），《 目录》应细化至具体手术、操作或新技术新项目名称。 《激励病组诊断与手术指导目录》由医疗机构申报或医保部门大数据筛选、县区医保部门（市医保中心）初审、医保行政部门组织专家论证、审定、公布。具体程序参照本规则第六条新技术、新项目或使用获得相关部门批准上市且取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码的高值新通用名药品/医疗器械的认定程序。《激励病组诊断与手术指导目录》根据需要每年更新一次。

2.激励病例（组）需符合以下任一条件：

（1）填补本地区（含县区）空白病组的病例；

（2）本地区（含县区）开展的新技术、新项目；

（3）DRG 病组权重＞7 以上，且盈利率低于 10%的病例；

（4）其他技术难度大、对学科发展具有重要意义的疑难复杂手术。

3.激励费用与激励方式：

（1）激励病例的激励费用从年度清算基金结余和预算风险金中支付；

（2） 以病例对应病组权重的适当比例作为基准激励系数，基准激励系数根据当年医保基金结算清算情况确定；

（3）低倍率病例按原有规则支付，高倍率和正常入组病例先按原有规则支付后，再按激励比例予以追加奖励；

（4）对于填补县域的空白病组或县域内开展的新技术、新项目，且权重≥2 的四级手术病例，按基准激励系数的0.6 倍予以激励。对于填补市级空白病组的病例、市级开展的新技术、新项目，按基准激励系数的 1.1 倍予以激励。对于承担国家、省区域医疗中心、临床重点专科等建设的定点医疗机构运用高端新技术或特别高难度手术的；使用同一切口多项联合（融合）手术等治疗效果显著、经济性佳、患者就医体验感强，并能为患者创造更高的治疗价值和健康价值的新技术；使用特定新技术，使医疗机构对患者的收费进行较大幅度降价的，按基准激励系数2 倍予以激励。其他激励病例（组）按激励系数 1 倍予以激励。

4.激励期限

（1）激励期限原则上为三年， 以本区域实际首例开展时间为准，按完整结算年度计；

（2）建立激励递减机制，原则上以第一年激励系数为 1，第二年激励系数递减为0.8，第三年激励系数递减为0.6。

5.激励病例要按照特例单议程序进行医疗机构评审、医保经办机构复审，对符合条件的病例予以相应的激励。

第三章  申报审核流程

第七条  经市医保局审定，市医保中心下发长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）特例单议病例总量、市直、各县区医疗机构分配数量的配置方案。

市、县医保中心按属地管辖原则通知辖区内医疗机构按照配置数量申报特例单议病例。

第八条  医疗机构应按纳入 DRG 结算的病例总数、特例单议病例配置比例及时汇总本机构拟申报特例单议的病例情况，并提交医院 DRG 相关工作组组织专家评审通过后，根据属地管辖原则向市、县医保中心申报特例单议病例。

第九条  市、县医保中心每季度组织一次评审，医疗机构应按时提交申报病例及相应的佐证材料，避免跨周期申报。

第十条  医疗机构对费用较高病例的申请，要如实提供相关 证据材料，并详细填写申请理由，上传病例相关资料的电子文档 （可以是图片或扫描文件，文档按“ 医院+参保人姓名+结算 ID ”命名）。

病例相关资料包括但不限于入院记录、出院记录、病案首页、病情记录、医嘱、检查或化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等。

市、县医保中心对于报送的特例单议病例不符合要求或存在疑问的应一次性告知医疗机构补充相关资料，医疗机构应在收到通知的 5 个工作日内补充完善相关报送资料。逾期没有补报或补报不完整的，视为自动放弃申报。

第十一条  市、县医保中心从专家库中随机抽取并确定本次评审专家，组织专家（组）对医疗机构提交的申报病例资料进行审核，可根据实际采取专家线上盲审，医保中心复核，确保评审工作公正、透明、专业。

县、区医保行政部门不具备建立专家库条件或专家无法实现回避的，县、区医保中心可以使用“长治市 DRG 付费特例单议评审专家库 ”抽取专家。

市、县医保中心从专家库中抽取专家要遵守《长治市按疾病诊断相关分组（DRG）专家库管理工作规则》。

第十二条  按照病例所在的 MDC 分类遴选专家，每个 MDC 组下的专家应兼顾不同的 ADRG 组别及专业科别，专家组成人数不少于 3 人。参与特例单议的专家实行回避原则。

第十三条  具备以下情形的病例原则上评（复）审不通过：

（一）属于分解住院的；

（二）被认定为不符合诊疗规范或存在过度诊疗的；

（三）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高，且该药品、耗材或医疗服务项目不在本地区新药新耗新技术认定范围的；

（四） 因诊断错误或编码错误导致入组错误的；

（五）因评估资料不完整导致无法做出评估结论或者提供虚假资料的。

第十四条  特例单议评审通过或不予通过的结果应当书面告知医疗机构，不予通过的应当说明理由。医疗机构对评审结果有异议的，可在获知评审结果后 5 个工作日内向属地管辖的市、县医保行政部门申诉处理。市、县医保行政部门医药管理科（股）应当收到申诉（申请）后，组织复审专家组进行复审，并作出复审意见。复审意见要书面告知医保经办机构和医疗机构。复审意见为医保部门最终意见。逾期未提出申诉的，视为同意评审结果。

第十五条  特例单议工作评审完毕后，市、县医保中心应当于 5 个工作日内将评审结果报同级医疗保障行政部门审定并公示。

第四章  组织领导与结果运用

第十六条  市医保局成立由市医保局主要领导担任组长，市医保局分管领导、市医保中心负责人担任副组长，相关科室负责人为成员的长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）特例单议工作领导组，对特例单议工作的全过程实行组织领导和监督。领导组办公室设在市医保局医药服务科，办公室主任由医药服务科负责人兼任。

长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）特例单议工作领导组具体负责：

（一）制定长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费特例单议工作规则；

（二）组建长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）特例单议专家库；

（三）审定长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）特例单议病例总量、各医疗机构分配数量的配置方案；

（四）审定并公布特例单议评审结果、激励病例（组）目录、激励系数；

（五）安排部署长治市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）特例单议工作；

（六）处理医疗机构有关特例单议工作的申诉、信访事项；

（七）其他相关事项。

第十七条  对评审通过的高额费用病例，按项目进行付费，评审结果公示后在次月月结时追加差额。对评审不通过的病例，按 DRG 结算的相关规定付费，涉及违规的移交稽核部门处理。对评审通过的激励病例，在年终清算时按规定追加差额。

第五章  附 则

第十八条  市医疗保障部门要强化特例单议工作数据支撑与透明度，开发特例单议统一申报平台，逐步实现医疗机构可以通过统一平台上传特例单议申请与佐证资料及材料完整自动校验。

第十九条  县区医保部门要积极争取党委、政府的支持，制定本县区“激励病例（组）”等工作机制，发挥医保职能作用，推动本辖区医疗技术进步和医疗服务水平发展。

本规则自 2026 年 1 月 1 日起实施。