自从平价法案（ACA）实施以来，美国健康险的个险市场规模经过了一轮起落，其中起决定性作用的是对保费的高额补贴。
ACA最重要的举措是对个人和小企业购买保险进行补贴，称为Advanced Premium Tax Credit。购买医疗保险会对之前没有保险的人群带来新的支出，因此，ACA推出后对年收入低于联邦贫困线400%的人群购买保险进行补贴。也就是根据2014年的联邦贫困线，年收入低于46680美元的个人，以及年收入低于95400美元的四口之家，都可以获得购买保险的补贴。ACA同时对小企业提供购买保险的补贴，最高为保险成本的35%。
以2022年的CMS公布的交易所的保费数据为例，没有经过保费补贴前，人均每月费用（bronze最基础计划）为585美元/月，但如果经过补贴个人只需要出133美元/月的保费，补贴可以将保费降低80%以上。
2023年度的个险投保期（2022年11月1日至2023年1月15日）结束后，CMS的数据显示，2023年Marketplace（保险交易所）所有参保人数（包括通过Healthcare.gov投保的参保人，和通过各州政府的个险交易所投保的参保人）达到了1630万，创历史新高。这是2014年ACA法案实施后设立保险交易所以来的两倍多。
图表1：Marketplace参保人数变化（百万人）
数据来源：CMS Marketplace Open Enrollment Period Public Use Files，Latitude Health analysis
所有参保人中，来自Healthcare.gov上的参保人数2023年为1220万，来自各州政府交易所的参保人数为410万，两者分别占75%和25%，这一分布比例从2015年以来变化不大。但值得注意的是，在ARPA实施后，从2021年到2023年之间，Healthcare.gov参保人的数量增加了48%，明显高于各州的交易所。
从美国的Marketplace于2014年成立以来，参保人数的变化可以分为3个阶段：第一是初期阶段，也就是2014年到2016年，增长较快。2015年参保人数为1174万人，同比增长46%。2016年参保人数增速下降到8%。
第二个阶段是2017到2020年，持续4年参保人数都是下跌的。2017和2018年下跌最明显，均同比下跌4%。这期间的主要政策变动一是2017年取消了对无保险人士的罚款，二是2018年政府削减了ACA产品营销的预算。同时还有各项可能会推翻ACA的不利消息影响，导致参保人数连续4年下跌。
第三个阶段则是疫情开始后，推出了American Rescue Plan Act（ARPA），将能够获得保费补贴的人群扩大到联邦贫困线400%以上的人群，而这些人之前是无法获得保费补贴的（在ARPA推行之前，只有加州给年收入在联邦贫困线400%以上的人群保费补贴）。
同时，ARPA对各州政府进行补贴，给予他们直接的财政动力去扩大Medicaid，将纳入范围从之前的联邦贫困线100%扩大到138%。虽然扩大Medicaid在ACA出台的时候就开始了，但在ARPA实施之前仍然有12个州没有扩大Medicaid保障范围。ARPA试图进一步给这些州动力扩大Medicaid的保障，给最低收入的人群购买保险的福利。
ARPA原定要于2022年底到期，但Inflation Reduction Act（IRA）出台后，对个人购买医疗保险的补贴将持续，为每位参保人一年可以节省800美元，让80%的用户可以在个险交易平台上找到每个月保费不超过10美元的产品。
IRA对收入在联邦贫困线400%以上的人群设置了购买保险的上限，这一人群用于购买交易所的保险产品的最高保费以8.5%收入为上限，而之前是没有封顶的。这对于50岁以上，保费较高的用户将非常有利。比如根据Kaiser Family Foundation的测算，2人家庭——一对60岁夫妻（不抽烟），年收入正好等于400%的2023年联邦贫困线，也就是78880美元一年，如果他们要购买中档计划Silver Plan，每个月的保费为1937美元，也就是23244美元一年。
在没有补贴的情况下，这笔开销相当于他们两人年收入的29%。而在IRA实施后，他们购买保险的最高支付限额被限定为家庭收入的8.5%，也就是6704美元一年，补贴支付其余的16539美元保费，相当于补贴支付了71%的保费。购买保险个人支付的保费从没有补贴情况下的23244美元，下降到6704美元，个人节省71%。
ARPA和之后的IRA推动ACA进入了第三阶段，扩大补贴，且补贴和政策支持倾向于最低收入的群体，这直接带动参保人数在2021年开始进入第三增长阶段，并于2023年创历史新高。
由此可见，Marketplace的参保人数增长直接的推动力就是补贴，补贴政策，尤其是倾向于最低收入群体的补贴政策直接影响到参保人数的变化。虽然2020年之后疫情对市场形成了明显影响，但ARPA和IRA两项政策给予的补贴支持还是带动了参保人数创新高，由此可见这是一个完全靠政策补贴驱动的市场。
