医保基金结算是深化医保支付制度改革、推动“三医联动”协同发展的关键环节。为缓解医疗机构资金周转压力，提升医保基金使用效能，国家医疗保障局于1月印发《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确提出“2025年实现80%统筹地区基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年覆盖全国所有统筹地区”的战略目标。事实上，各地医保部门此前已开始探索即时结算，通过制度创新、技术赋能和流程优化，构建了多层次、差异化的即时结算体系，大幅缩短了结算时间。CDSreport发现，各地普遍对信息系统进行了升级和改造，成为推动即时结算改革的重要环节。
北京市医疗保障局率先探索分类支付机制，针对总额预算管理型医疗机构实行“按月预付+年度清算”模式，确保大型医疗机构资金稳定性；对非总额预付机构则依托国家医保信息平台，推行“即申即结”实时结算机制，实现“申报—审核—拨付”全流程数字化闭环管理。通过“审支分离”与“智能审核”相结合，结算周期由传统模式下的数周压缩至平均5.79天，其中非预付机构最短可达1.35天。此举不仅强化基金安全监管，更为医疗机构提供持续稳定的现金流支持，有效保障诊疗服务连续性。安徽省自1月1日起实施“日拨付、月结算、年清算”三级结算体系，依托医保信息平台业务子系统，实时抓取出院患者结算数据，按60%比例自动预拨医保基金。
通过改造医保信息平台内部关联子系统、重构数据接口、开发“实时监测”模块等技术升级，日均处理3.4万笔住院结算业务，拨付周期由60天大幅压缩至1天。以2024年安徽省住院医保基金支出额测算，将有170多亿元医保基金提前2～3个月支付给定点医院。为解决传统的“多对多”医保费用结算模式带来的不便，海南省致力完善基金结算垂直管理模式，构建快捷、便利的医保基金统一结算创新机制，于2023年10月启动医保基金省级医保中心统一结算支付。通过持续推动优化结算模式、升级信息系统等多举措改革，海南省在全省范围建立起省医保中心直接与医院之间“一对多”的即时结算模式，实现了省级结算平台拨付全省的职工医疗、居民医疗保险基金待遇和各类预付、清算资金，医药机构的回款周期从“一月一付”加快到申报后7天支付，由省中心依据“每月申报费用的90%”直接拨付给医药机构，经办效率和医保基金回款速度大幅提升。自2024年12月1日起，海南省医保中心进一步推进及时结算工作，将支付给医药机构的预付资金拨款周期从实施初期的申报后7天拨付优化调整为最快于申报后的次日拨付。陕西省于2024年11月印发《陕西省医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业在线直接结算实施方案》，要求集采药品、耗材货款由医保经办机构直接支付至医药企业，并从医疗机构结算款中抵扣。这一改革举措不仅简化了结算流程，缩短了回款周期，更在保障医保基金安全、提升使用效率上发挥了关键作用。通过在线直接结算，医保部门能实时监控数据，及时发现并纠正违规行为，确保基金安全。天津市自2020年7月起率先实施了医保基金直接结算集中带量采购中选药品和医用耗材货款工作，自工作启动以来，市医保局紧紧围绕整体决策部署，全力推动医疗保障和医药服务高质量协同发展，切实提升医保基金使用效率，促进医药行业健康发展。截至2023年底，纳入医保基金直接结算的医疗机构751家，支付203家医药企业货款共计23.33亿元。江西医保局积极落实医保基金与中选企业直接结算政策，通过周转金直接预付货款和医院回款的结算模式，推动解决医药企业“回款难、回款慢”问题。截至2024年6月，全省累计为3175家配送企业直接结算155.8亿元；其中今年上半年为2787家配送企业直接结算42.7亿元，货款结算周期从原来的6个月左右缩减为30天左右。广西依托省级医保信息平台招采子系统，将集采药品、医用耗材货款纳入统一线上结算。2024年8月起全面实施集采耗材线上结算，目前医用耗材结算金额达2159万元，回款周期严格控制在30天内。通过“预付40%+验收后代付”模式，实现资金闭环管理，推动医疗机构、配送企业、生产企业三方协同高效运作。内蒙古打造了医保基金与医药企业“医企银直联”业财一体化直接结算模式，建立集采药品耗材医保基金与医药企业直接结算机制，由自治区医药采购中心统一结算账户直接支付集采药品耗材货款。集采中选药品在交货验收合格之日30天内回款，集采中选耗材在交货验收合格次月底前回款，提升药耗货款支付效率，降低医药企业交易成本，助推医药市场良性循环。2024年1-6月，累计为164家集采中选药品配送企业和274家集采中选耗材配送企业分别直接结算货款43亿元、1.6亿元。自2024年11月国家医保局提出“创新医保基金结算方式，探索构建以直接结算、即时结算、同步结算为基础的医保科学结算体系”以来，厦门市医保局充分发挥国家统一医保平台优势，仅用20天就完成了即时结算流程梳理、方案制定与系统建设，实现医保基金拨付的“按日对账、按需申报、当日到账”，并将即时结算资金覆盖门诊、住院、生育医疗、救助与药店购药费用，极大提升机构回款效率，为定点医药机构运行及时持续注入流动资金。目前，厦门市已经实现全市2000余家定点医药机构均接入即时结算系统，全面实现医药机构及医保基金即时结算两个“全覆盖”。
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