集采执行规则正逐步细化。价格调控铺开后，非中选产品、具有可替代空间的非集采产品也难逃降价之围，价格规范将在全行业引起震动。

带量采购落地后，耗材生产企业的成本控制、供应考验正式开始，医疗机构也要适应新的配送机制，采购效率和库存管理能力亟需提升。

近日，天津市医药采购中心发布《关于落实国家组织人工关节集中带量采购和使用工作的通知》。《通知》在《国家医保局办公室国家卫生健康委办公厅关于国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购和使用配套措施的意见》基础上，结合天津市实际，细化国家组织人工关节集采和使用工作有关事项。

去年9月，国家组织人工关节集采结果公布，人工髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。此次集采的首年意向采购量达到54万套，预计节约费用160亿元。

现阶段，人工关节集采落地进入关键期，各地陆续出台执行举措。值得关注的是，天津市医药采购中心此次发布的文件中，明确了非中选产品各部件、伴随服务及非集采系统挂网价格高线，这也意味着全行业耗材价格将伴随集采落地同步调整，具有替代性可能的非集采耗材红利受限。

《通知》指出，非中选人工关节产品中包含中选产品部件的，按该部件的中选价格挂网，其他部件区分产品系统类别设定挂网价格高线，半髋假体和单髁假体产品按照性能与价格相匹配的原则设定挂网价格高线，对超出价格高线的产品，挂网时予以一定限制，引导相关企业逐步将价格调整至合理水平。如非中选人工关节产品各部件均由中选产品不同部件组成，则总价不高于该企业同类别中选产品价格。

（截图来源：天津市医药采购中心）

据赛柏蓝器械观察，非中选系统中，合金-聚乙烯类髋关节产品系统、陶瓷-聚乙烯类髋关节产品系统、陶瓷-陶瓷类髋关节产品系统、膝关节产品系统的价格高线分别为10150元、10200元、11900元和8640元。其中，前三种系统伴随服务价格为400元，膝关节产品系统伴随服务价格为800元。

此外，《通知》中对此前未纳入国家组织集中带量采购范围的半髋、单髁产品系统挂网价，做了进一步限定。其中，半髋产品系统挂网价格高线为8290元，单髁产品系统挂网价格高线为9360元。

在医保支付方面，《通知》中明确了各系统支付标准。

《通知》规定，人工关节集采中选产品以含伴随服务费的中选价格为支付标准，使用超过系统类别标准配备数量的髋臼螺钉，以各系统类别中选髋臼螺钉的最高中选价为支付标准，纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付。

具体来看，合金-聚乙烯类初次全髋系统最高支付标准为每套8460元；陶瓷-聚乙烯类初次全髋系统最高支付标准为每套8500元；陶瓷-陶瓷类初次全髋系统最高支付标准为每套9920元，其他类别初次全髋系统最高支付标准为每套9920元。使用超过系统类别标准配备数量的髋臼螺钉时，髋臼螺钉最高支付标准为每枚450元。

初次全膝系统最高支付标准为每套 7199元。

《通知》中对半髋和单髁产品系统医保支付标准也做了规定。

其中，半髋产品系统以挂网价格高线为最高支付标准，纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付。半髋产品系统最高支付标准为每套8290元。单髁产品系统以挂网价格高线为最高支付标准，纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付。单髁产品系统最高支付标准为每套9360元。

（截图来源：天津市医药采购中心）

对于非中选人工关节，最高医保支付标准为同类别中选产品的最高中选价格，不高于最高支付标准的，医保基金据实按规定比例支付；患者使用销售价格高于最高支付标准的产品，医保基金以最高支付标准按规定比例支付；对于销售价格高于最高支付标准2倍的（不含2倍），按照最高支付标准的110%作为该耗材的医保支付标准，患者个人增负部分按照天津市现行规定执行。

据赛柏蓝器械观察，目前已有多省明确关节国采执行时间。其中，陕西、海南省已于3月25日落地执行，天津市已于4月10日起执行中选结果。此外，广东、辽宁、甘肃将于4月15日起执行，江西省将于4月26日起执行。

安徽省由于此前省采合约尚未到期，国采中选结果将推迟至12月执行。

集采执行过程中，医保、企业和医疗机构各环节部分旧有经验不再适用，新的配套措施也随之出台。

3月31日，国家医保局发布《国家医保局办公室 国家卫健委办公厅关于国家组织高值医用耗材（人工关节）集中带量采购和使用配套措施的意见》，从国家层面为人工关节国采落地提供保障方向。

《意见》明确，要紧密结合人工关节采购、配送、使用及伴随服务特点，发挥医保基金战略性购买作用，加强政策协同，充分利用集采平台挂网、医保基金预付、医保支付政策、医疗服务价格调整、医疗机构激励约束等措施，推动人工关节集采中选结果平稳实施。

《意见》指出，人工关节集采中选产品按“含伴随服务费”和“不含伴随服务费”的中选价格在各省级医药集中采购平台挂网，配送、手术专用工具等相关费用包含在中选价格内。伴随服务包括提供合规的“跟台”服务、协助组装工具、必要的工具使用指导、手术操作培训等，应严格限制非手术人员进入手术室。 

医疗机构根据实际情况选择是否需要企业提供伴随服务，并按相应的价格支付。公立医疗机构统一按含伴随服务费的中选价格零差率收费，非专用的动力工具、相关工具的清洗消毒由医疗机构承担，相关费用包含在医疗服务费用中。

值得关注的是，《意见》特别指出，医疗机构和第三方机构不得在进院、库存等环节向中选企业收取附加费用。

《意见》还特别强调，医疗机构要适应集采后配送新机制，加强采购和库存管理能力建设，提升信息传递和采购运转效率，实现院内医用耗材备货、使用、盘货、补货等环节精细化管理，为临床使用做好服务。

中选产品的供应、配送依然是重点监测对象，此外，此次集采中比较特殊的伴随服务也将被重点关注。

《意见》明确，各地要密切监测中选企业履约情况，包括产品供应、配送、专用工具以及伴随服务提供情况，将不能良好履约和因商业贿赂等违法行为受到处罚的中选企业纳入医药价格和招采信用评价记录，并根据严重程度予以相应惩戒。

要按照“每月监测、年度考核”的要求，对医保基金拨付及时性和医疗机构执行协议采购量进度和回款情况开展监测和督导。将医疗机构执行采购协议情况纳入公立医疗机构考核和医保定点医疗机构绩效考核，考核结果与集采结余留用资金及下一年度医保费用额度挂钩。

在货款结算方面，《意见》指出，医疗机构要及时与企业结清货款，结清时间不超过使用耗材的次月底。医保经办机构要及时与医疗机构结算，及时拨付医保基金。在落实医疗机构货款支付主体责任的前提下，鼓励医保基金与医药企业直接结算。

在医保支付方面，《意见》指出，人工关节集采中选产品以含伴随服务费的中选价格为支付标准，纳入医保支付范围，医保基金按规定比例支付。

非中选人工关节属于医保基金支付范围的，各地要采取措施，在两年内渐进调整支付标准至不超过集采同一分组中选产品的最高中选价格。