前  言

国家卫生健康委员会和9个省份自2021年启动高水平公立医院高质量发展试点医院共建以来，14所试点医院聚焦5~10年内实现病例组合指数（case-mix index， CMI）达到2左右，四级手术占比、技术服务性收入占医疗收入比例、人员支出占业务支出比例、人员薪酬中固定部分占比均达到60%的共建目标，从加强党的全面领导、建设高水平的临床学科、开展前沿科技创新、打造高质量的人才队伍、实现科学化精准化管理、提供一流的医疗服务6个方面推动高质量发展^［1-3］。这一过程既需要试点医院深化改革、锐意创新、调整结构、以人为本，也需要医保、医疗、医药“三医”协同发展和治理，促进各领域各方面深度参与并大力支持公立医院发展^［4-6］。本研究以某所高水平公立医院高质量发展试点医院为例，分别从医院内部改革创新及“三医”协同发展和治理两个方面，探索五项核心指标的优化提升举措，为公立医院高质量发展提供实施路径和决策参考。

（一）CMI值和四级手术占比：CMI值和四级手术占比属于医疗指标，CMI值越高代表收治疾病的疑难危重复杂程度越高，四级手术占比越高提示高难度手术开展越多，均体现了医院的医疗服务水平、综合实力以及功能定位落实情况^［3］。因此，CMI值和四级手术占比具有高度关联性，该试点医院主要采取以下举措实现优化提升。

1.做大做强学科集群：该院加强顶层设计，构建以学科集群为核心的学科建设体系，按照“分层建设、分级支持、连续考核、动态管理”的建设原则，分层遴选了领军学科5个、优势学科7个、骨干学科14个、骨干培育学科12个和潜力学科9个，既打造引领示范的高峰学科，也培育厚积薄发的高原学科；并根据学科优势和特点，重点打造以重大疾病为牵引的5个医学中心与优势学科集群^［7］。医院对标三级公立医院绩效考核体系和“双一流”评价指标，健全学科分层建设考核评价体系，设立学科声誉、师资队伍、科学研究、人才培养、社会贡献、国际合作与交流、党建文化7个维度的198个指标，按建设年度和周期分别设定达标标准并进行逐年考核，因科施策给予人才、经费、设备等资源配置政策，实现有组织的学科发展。

2.提高医疗服务能力：该院强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，新建一批临床疾病诊疗中心，开设了58个覆盖疑难、危重和罕见病的多学科会诊团队和74个专病联合门诊（由2~3个专科的高级职称医师联合坐诊），年均服务患者3万例次，约占医院总门诊人次的1%。深入推进重症医学能力同质化，专科重症监护病房（intensive care unit，ICU）业务由中心ICU管理，实行重症医学大科查房讨论制度。启动中青年骨干医师临床能力提升工程，每年遴选一批人员到国外一流医院研修，师从全球顶尖临床专家，学习最新临床诊疗技术，力争培育若干能“一锤定音”的卓越临床医师。

3.大力培育新技术：该院有方向、有计划、有组织地引导医疗新技术发展，以重点专科建设为载体，瞄准重大疾病临床诊疗“卡脖子”问题，主动收集国际医学发展动态，建立医疗新技术指南库，推动新技术引进和应用。鼓励创新引领技术发展，充分发挥医疗技术临床应用管理委员会的作用，加强对医疗新技术研发的统筹协调，建立包括项目挖掘、培育指导、认证申报、评估推广、跟踪评价、奖励激励的全流程支持体系。健全激励扶持政策，对原创性医疗新技术临床应用予以重点奖励，对暂无医疗服务价格的医疗新技术给予专项经费支持。近5年来，医院年均应用临床新技术100余项，其中8项为全球首次开展。

4.强化创新转化能力：该院打造“321”医学创新体系，以推动医学进步为目标，实行首席科学家负责制，启动实施20项“大兵团”式科技攻关。重点做好研究者发起的临床研究，编制《研究者发起的临床研究全流程指导手册》，高水平临床研究不断增加。强化“政医学研企”联动，建立“揭榜挂帅”攻关和“订单式”“先导式”成果转化合作机制，月度组织成果转化对接会，有针对性地辅导具有转化潜力的项目，转化成功率和收益处于行业领先，位列中国医院创新转化榜（2022）的第5名。医院以增加知识价值为导向，健全成果转化收益分配政策，设立创新孵化基金，多措并举推进关键核心技术转化攻关^［8］。

5.持续优化资源配置：该院实施住院“一张床”管理模式，发挥院前准备中心作用，统筹全院床位资源并做好跨亚专科的床位调配；按照“一科一策一目标”，以疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRG）为引导，依据专科和诊疗组的病种结构、床日全成本和绩效系数设置重点病组、一般病组和控制病组，并试点按照5∶3∶2的比例统筹做好择期患者住院。实施手术“一张台”管理模式，将手术日、手术间等资源向四级手术占比较高的专科和诊疗组倾斜，将49种四级手术纳入日间手术范围，日间手术出院患者的四级手术占比超过10%。实施转诊“一键通”管理模式，建立医疗联合体（以下简称医联体）信息平台，遴选700余个CMI值较高的疑难病种予以优先转诊，由医联体内基层医院医师通过手机应用程序提交上转申请，为符合上转条件的患者直接开具住院登记证；同时引导常见病、多发病及康复期患者到医联体医院和托管医院就诊，充分用好优质医疗资源。

（二）技术服务性收入占医疗收入比例：该指标属于收入结构指标，体现医务人员的技术劳动价值。与药品、耗材、检验、检查收入不同，技术服务性收入属于医院可自主分配的有效收入，为医院高质量发展、改善医务人员待遇等提供支撑^［3］。该试点医院主要采取以下举措实现优化提升。

1.持续规范诊疗行为：该院严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展临床诊疗，临床路径入径率和完成率分别超过70%和95%，诊疗规范性不断提升^［9］。严格遵守医疗质量与安全核心制度，实现智能化病历质控，并利用大数据加强对药品、耗材和大型检查的监测，日常分析药占比、耗占比、大型设备阳性使用率，对排名靠后的诊疗组进行重点监控并加强抽检。

2.扩充技术服务供给：该院大力发展外科学科，以着力提高手术效率为切入点，改善围术期全流程管理，制定手术平台7天运行工作模式，启动外科病室ICU微单元和日间手术分中心建设，优化加速康复外科管理流程与运行模式，提升手术服务数量和质量。在保障基本医疗服务的基础上，不断满足患者多层次、多样化就医需求，对国际医疗、特需医疗、健康管理等实施提质扩容。

3.主动适应DRG支付改革：该院建立健全适应DRG支付方式改革的医疗运行管理机制，加强事前、事中控制，分析医护人员的诊疗习惯、作业流程及对应成本，测算医疗收入结构，做好药品、耗材管控，逐步降低药品、耗材等收入占比，加快构建以收入为中心转向以成本和有效收入为中心的运营管理新模式。

4.积极申请价格调整：该院根据委省共建协议，积极争取医保部门的支持，分阶段逐步实现代表其专业特色的国家重点临床专科的手术类、治疗类项目价格上浮5％～10％；对现有价格目录中的“未定”价格，申报备案自主定价60余项。探索从被动接受调价转变为主动引导调价，医院依据运营成本开展价格改革模拟测算，主动向医保部门提供调价参考依据，提升四级手术、护理、康复、诊查等项目价格，同步降低大型检查定价和设备物耗占比高的检验定价。

（三）人员支出占业务支出比例和人员薪酬中固定部分占比：人员支出占业务支出比例属于支出结构指标，人员薪酬中固定部分占比属于结余分配指标，都是贯彻落实“两个允许”的具体体现，关乎医务人员切身利益^［3］。该试点医院主要采取以下举措实现优化提升。

1.深入实施全面预算管理：该院全面贯彻“一事一物一预算、全院全员全成本”理念，坚持“无预算不开支、花钱必问效、无效必问责”原则，全方位开展资源配置和使用的效率效果分析，设备购置、大型修缮、基本建设、信息平台建设等项目立项时均需编制可行性研究报告，包含政策依据、实施方案、资金需求和绩效目标等内容，超过限额的项目经外部专家论证通过后纳入院内重大项目预算储备库并实行3年滚动管理；项目执行时，强化绩效目标管理，做好绩效运行监控，严格控制无预算、超预算行为的发生，促进医院运行有效降本，增加可分配盈余，为做好人员支出分配提供空间。

2.改革薪酬待遇结构：该院着力优化医务人员“低工资、高绩效”的薪资结构，将职工薪酬结构规范为固定性基本工资和奖励性绩效工资两部分，在固定性基本工资中增设一个相对固定的薪酬类目——基本绩效工资，仅与医务人员的职称、职级和出勤率挂钩；与此同时，适当降低奖励性绩效工资的浮动区间并设立最低标准，力争实现有效激励和稳定收入的双向平衡。

3.精准分配奖励绩效：该院对奖励性绩效工资启用基于序列价值维度的分配方案，对医疗服务项目分类分层级设置绩效奖金权重，纳入成本管控等运营效率效益评价指标，优化医院各系列各层级人员的绩效结构和水平，探索提高诊疗过程成本消耗、有效收入、床日使用、患者满意等因素的权重，重点针对疑难疾病诊疗、高水平临床研究及转化、公共卫生应急等方面做好激励性支出，健全体现医务人员技术价值的正向激励。

某医院自试点以来，通过采取一揽子优化提升举措，五项核心指标向好。与2021年相比，2023年的CMI值提升5%，达到1.43；四级手术占比为36.3%，基本持平；技术服务性收入占医疗收入比例为28.5%，提高了2.6个百分点；人员支出占业务支出比例为39.5%，提高了2.3个百分点；人员薪酬中固定部分占比为62.5%，提高了13.5个百分点。

二、充分发挥“三医”协同发展和治理的作用

外部政策的引导和驱动是各级政府履行政府办医职责的主要途径、显著特点和重要优势。优化提升医院的五项核心指标离不开“三医”协同发展和治理，应充分考虑影响公立医院高质量发展的外部因素，积极调动各方积极性，为高水平公立医院高质量发展创造更好的条件。

1.落实政府投入责任：向公立医院提供财政投入是政府履行办医职责的重要体现。当前，我国公立医院收入中，政府财政投入占比仍然较低，可供医院自主分配的有效收入——医疗技术服务收入占比不高^［10］，影响公立医院公益性和可持续发展。因此，应进一步建立稳定的卫生投入筹资机制，落实公立医院承担公共卫生服务的投入和补偿政策，保障医院发展。

2.理顺医疗服务比价关系：应大力推广三明医改经验^［11］，尽快改变当前技术服务性项目价格长期偏低的局面。一是改革医疗服务价格形成机制，明确价格动态调整的触发标准和限制标准，为价格调整提供依据；二是分类管理医疗服务价格，对体现医务人员技术价值的高难度、高风险手术、操作、麻醉等服务项目价格，授权公立医院在政府定价基础上限额浮动，并在价格制定和调整过程中充分听取医院和医务人员对技术劳动价值的意见建议；三是改革检验、检查等项目定价模式，医学影像检查中的X线检查、磁共振扫描、X线计算机体层扫描以及超声检查、病理检查通常被归入非技术服务性项目，但其中不仅包含物耗成本，还包含了医务人员阅片判读的技术劳动价值，建议对其物耗成本和医务人员技术劳动价值实行分开定价，并根据医务人员专业技术职称进行差异定价，将体现医务人员技术劳动价值的部分归入技术服务性收入。

3.深化医保支付方式改革：加快实现由单一按服务项目付费向多元复合式支付方式的转变，全面推行以按病种付费为主的多元复合支付方式。按照DRG合理测算付费权重和费用标准，探索收付费一体化改革；适当提高高水平公立医院开展疑难重症诊疗、复杂诊疗和新技术应用等的DRG权重和按病种分值付费的点值，建立医疗费用较高且病情复杂的特殊病种库，争取不纳入DRG结算，激励收治更多的疑难危重复杂疾病；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，以及特需医疗服务，继续实行按项目付费。通过多元复合式支付方式，促进医疗机构控制成本、提高质量^［12］。

4.加快药品耗材集中采购扩面：“腾空间”的一个关键在于药品耗材集中带量采购，挤压流通领域的虚高利润空间，为医疗服务价格调整腾出空间，有效、充分地引导药品耗材价格回归合理水平^［3］。应进一步推动集中带量采购提速扩面，增加集中带量采购的药品耗材品规，对国家组织药品和医用耗材集中带量采购中选产品实行质量抽检全覆盖，并强化对公立医疗机构集中采购数据上报和执行的刚性约束，促进合理优先使用中选产品，减轻群众看病就医负担。同时，健全医保支付方式改革的“约束-引导-激励”机制，落实集中采购医保资金结余留用政策，及时足额拨付结余奖励，引导和鼓励医疗机构使用集中采购药品耗材。

5.促进前沿技术产品应用：应当鼓励高水平公立医院在前沿医疗新技术及新药械的应用推广等方面发挥更积极、更关键的作用，试点进口和使用临床急需，但在我国尚无同品种产品获准注册的药械，建立新技术、新项目、新器械临床应用的新增医疗服务项目价格管理和自主定价机制。

三、讨论