2024年5月28日至30日国家卫生健康委员会医院管理研究所召开主题为“融智慧、强质量、助发展”的智慧医院助力公立医院高质量发展学术交流大会，以，推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院和医院信息标准化建设，致力于用智慧医院标准为公立医院高质量发展注入新动力。
自2018年起，借助信息化手段促进医疗机构的高质量发展已成为业内共识。在这一背景下，一系列信息化相关的政策法规如雨后春笋般涌现，同时，新技术也呈现出突飞猛进的发展态势，为医疗信息化开辟了更加广阔的天地。 随着时代的进步，传统的“电子病历”定义逐渐显露出其局限性，已无法满足当前医疗行业的快速发展需求。为此，国家卫生健康委医院管理研究所对评价标准进行了全面的革新，推出了智慧医疗分级评价标准（以下简称：新标准）。这一新标准紧扣医疗质量与安全两大核心要素，为医疗机构提供了更加科学、合理的评级依据。
在新标准的指引下，医疗机构将能够更加精准地把握信息化发展的脉搏，推动医疗服务质量持续提升，为患者带来更加安全、便捷的医疗体验。同时，这也将促进整个医疗行业的转型升级，为未来的医疗信息化发展注入强大的动力。不管是过去电子病历系统评价还是现在重新设计的智慧医疗分级评价标准更多的是借助信息系统这样一个工具，重点反应医院医疗质量管理水平，透过信息系统这样一面“镜子”照射出一家医院的医疗质量和医疗安全，以及医疗业务流程和业务操作的规范性。特别是新标准在设计内容上增加了对于医政监管政策的支持，参照了《2023医疗质量安全核心制度要点释义》、《全面提升医疗质量行动（2023-2025年）》等要求，新增了68项，占比9.0%，进一步强化了医疗质量和安全。围绕着医师、护士质量管理包括了药品分类管理、自备药使用，会诊、外检管理要求，增加急诊，危急值管理，关键病历结构化，双人核对，不良事件、院内感染死亡、疑难病例讨论。
围绕手术管理包括了分级、分类管理，新技术管理，手术转运管理，手术评估、过程记录(日间)，手术安全核查、预警，手术转运管理等。围绕用血管理，包括了特殊血型管理，特殊用血业务管理，用血过程管理。围绕病案管理，包括了互联网病历管理，重点病历归档管理。同时增加的“医疗管理”角色，也细化了医疗质量管理要求，包括医疗质控、护理质控、准入与职权管理、不良事件管理、感控管理等。
大会上舒婷主任和赵韡副院长均提到了智慧医疗分级评价的对医疗质量和安全的要求，所以进一步加强医疗质量和医疗安全监督是新标准一个显著特征。医疗质量管理的范围很广，归纳起来就是事前要有质量控制制度和规则，事中要有智能提醒，事后要有指标统计分析。
那么任何一项医疗质量控制都应该包括两个方面，一个方面是医疗制度上要有文件要求和政策支撑；另外一个方面是在医疗质量安全文件下如何通过信息化建设保障医疗质量管理，因此医疗质量安全文件需要指导信息化建设，信息化建设需要符合制度文件要求。比如(所举例子暂以原来标准分析)：处方权与抗菌药物权管理。原来电子病历五级评价里面要求“有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级使用管理”。因此，首先医务部、药学部等部门需要制定权限管理制度，并根据医生职称能级，设置对应的毒、麻、精神一类、精神二类药品、抗菌药物使用等处方权，并且制定抗菌药物分级使用流程，成立特殊级抗菌药物专家组，即使对特殊级抗菌药物有使用权限，住院使用时也要进行专家组会诊，并书写会诊记录，同时事后形成抗菌药物处方点评分析。
过敏信息药物使用管理。原来电子病历五级评价里面要求：“具有针对病人诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合自动检查功能并给出提示”。这里面有三个重要内容，一个是医务部、药学部等要制定统一过敏信息药物使用流程与皮试管理流程制度；其次是需要梳理药物过敏目录，并且进行信息系统设置，当然过敏信息是多样的，不能只有药物，还要包括花粉、灰尘、食物、环境、造影剂、化学品等等；最后就是如何通过信息化系统来实现提醒，医生在下达医嘱的时候，系统自动监测患者的过敏信息，如果阳性或者有过敏信息，应该对临床医生进行提醒。
特殊患者检查数据访问控制。原来电子病历五级评价里面要求：“有完整的数据访问控制体系，支持指定用户、指定病人、指定检查的访问控制”。应该由由医务科、检查科室制定统一特殊患者检查数据访问控制制度，明确哪些属于特殊患者，对于特殊的患者如何进行管理等等。首先系统要有自动判断的规则，当系统自动判断或者认为判断患者为特殊患者的时候，就应该执行特殊患者管理的流程，根据医生权限查看对应数据以及数据访问的日志记录，比如影像、病历、医嘱、报告等等。
用血闭环与审批管理。原来电子病历五级评价里面要求：“应在备血前进行用血相关文档的审核，并给出提示”。首先由医务科组织输血科、临床制定合理用血与超量审批流程，下发临床与输血科执行；其次信息系统需要自动判断用量：单次用血量在800-1600ML，由科室主任审批后，备血申请单生效；单次用血量在1600ml以上，需要由医务科审批，备血单生效，紧急用血后，相关流程与记录补录制度。同时，要有节假日用血审批流程管理机制等等。
检查图像质控与报告质控。原来子病历五级评价里面要求：“具有图像质控功能，并有记录”。首先，由医务科、检查科室制定统一图像质控与报告质控管理制度，业务覆盖：放射、超声、内镜、病理、心电等，按照制度要求完成图像、报告质控率；其次信息系统需要提供专业的报告质控功能，对医生写的报告进行质控，包括报告书写的规范性、诊断结论的准确性等的评分，同时具备对影像数据质量控制功能，可为影像数据进行甲、乙、丙、废以及体位位置、图像画面布局、图像无伪影、曝光指数、对比度等等质控评分。
病历质控管理。原来电子病历五级评价里面要求：“系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项目，进行病历质控”。首先，由医务科制定三级病历质控管理制度，时限质控、科室质控、医务质控、首页质控等。其次，科室应该建立质控组，对本科室的病历进行事中质控，能够及时发现问题并反馈至相应医生，通知其修改；医务质控组对全院质控进行抽查与评分，形成质控记录反馈到临床；时限质控，医务人员通过系统设置时限质控规则，超时能够及时通知临床；病案室对首页质控负责，将必填规则、逻辑判断规则设置于系统中，能够自动质控。尤其重要是注重专科、专病特殊电子病历质控的管理，类似康复科、中医科、妇科、产科、口腔科、眼科等等专科科室，需要有专病模板及专科、专病质控规则，并应用于信息系统管理；最后，病历质控率要符合相关质控要求，自动进行质控率统计，比如甲、乙、丙、终末指控率、归档率、时限质控、缺陷整改情况等。
以上只是列举的几个医疗质量管理的例子，医疗质量控制的范围宽泛，还有很多内容，比如检验、检查危急值处理、不合格标本登记与反馈、手术分级管理、医疗质量指标、用血不良反应上报、护理计划等等。同时医疗质量控制只是电子病历的评级内容的一部分，还涉及到很多内容，都需要医院根据自身实际情况去对标完善。最终，让我们再次回到最初的那句箴言，要深知评级的初衷并非单纯考量信息系统建设的精湛程度，而是深度剖析医疗质量与医疗安全的管理水平。信息系统，就如同我们手中的一面镜子，它仅仅是辅助我们审视自我、提升自我的工具。透过这面镜子，我们能够更清晰地看见医疗服务的真实面貌，发现其中存在的问题与不足，进而推动我们不断向前，持续提升医疗服务的品质与安全。
