4月3日，国家医保局会同最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局等九部门，联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作部署推进会。
会议强调，各地各部门要以“快”的节奏、“实”的举措、“严”的基调，深入整治医保基金管理突出问题，守牢医保基金安全底线。- 要坚持问题导向，紧盯医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，开展全链条打击治理，推动形成高压态势。
- 要坚持刀刃向内，坚决配合纪检监察机关深挖背后的责任、作风和腐败问题，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。
- 要坚持源头治理，聚焦医保基金管理相关制度机制难点堵点，强化部门联动、综合施策，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，实现医保基金管理高质量发展，确保每一分医保基金都用于增进人民健康福祉。
面对医保基金监管的全面升级，医院作为医保基金使用的直接主体，必须主动作为，积极应对。近年来，国家医保局全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，医院也需紧跟时代步伐，合理利用智能化管理平台实现事中监管与事后分析，确保医保基金的安全与高效使用。此前，许多医院在不断探索和实践中改变了传统医保监管方式，用医疗AI等技术实现了医保智能审核等应用。例如，某医院结合国家标准和当地政策，形成了本地化适配的医保审核规则库体系，并利用智能化工具实现了三级卡控：一级卡控在质控中框提醒，表示需要医生关注，但医生主动点击后才能查看详情；二级卡控会弹出大窗提醒，医生可立即处理，也可关闭提醒窗口，继续其他操作；三级卡控在弹出大窗提醒的同时还要求医生立即处理，才能继续其他操作。借助三级卡控的规则设置，医院在医生书写病历时即可实现自动、实时监管。当医生或护士开立医嘱或添加收费项目时，智能化工具会根据预设的医保飞检、医保拒付等规则进行实时计算。一旦发现拒付或违规行为，系统将根据不同级别的卡控设置给予相应提醒。例如，对于确诊呼吸系统感染的男性患者，若医生下达使用醋酸阿比特龙片的医嘱，系统将立即提示该药品的使用限制，并发出违规风险提醒。此类事中预警机制通过设计拦截触发点和拦截等级，确保在医疗费用实际发生前，就能及时提醒并纠正违规的诊疗活动。此外，利用智能化工具建立的监测平台还具备事后多维度统计分析功能。一方面，平台可从科室、医疗组、医生等维度汇总违规结果数据，帮助医院识别问题较严重的科室，以便进行针对性培训指导和管理加强；另一方面，平台还可从规则维度进行违规分析，查看患者违规风险、费用明细、医嘱、病例详情等，为医院提供多角度的患者详情和违规原因分析。通过统计违规信息及修改情况，医院能够及时发现管理漏洞，精准定位到具体科室或医生，为医保违规行为的自查自纠和全面管理提供有力依据。三级卡控机制既确保了审核规则的有效执行，又避免了过度提醒干扰医生工作流程，实现了医保管理与医疗服务的高效协同。医院通过这一创新实践，不仅提升了医保基金的使用效率，还增强了医疗服务的规范性和安全性，为患者提供了更加优质的医疗服务。在医保基金监管全面升级的背景下，医院只有不断创新管理机制、提升数字化水平，才能稳健发展，为人民群众的健康福祉贡献更大力量。
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