存在的问题

1. 疾病、手术编码填写错误

编码人员临床知识有待加强，编码人员绝大多数不是临床医生，对临床知识缺乏了解， 容易错填疾病和手术编码。

例如：

医生填写脊柱骨折复位内固定术+棘突植骨融合术。棘突植骨融合术只是普通的植骨术，常见的植骨一般又分为自体骨移植和同种异体骨移植，编码也不相同，如果对手术不够了解，容易填写成脊柱融合术，导致病例分错DRG组。

2. 分组规则存在一定的逻辑关联弊端

DRG分组器的分组规则有待改进，特别是在主要诊断与操作智能匹配方面的改进，该规则的主要原理是主要诊断与主要手术与操作的匹配。

例如：

1. 阑尾炎匹配“阑尾切除术”或“腹腔镜下阑尾切除术”；由于规则不完善，导致一些真实的对症治疗操作被分组器分在了与主要诊断与手术及操作无关组（QY组）。

2. 类风湿性关节炎、红斑狼疮、自身免疫性溶血贫血等主要诊断的疾病填写“口服免疫抑制剂治疗”操作；糖尿病患者，同时具有子宫内避孕装置，住院期间患者要求取出避孕装置，做了取出避孕装置的操作，填写了该操作，导致该病例不能入组，病例就将被分组器分到QY组。这将直接导致医疗单位的DRG组数下降，CMI值的真实可靠性也随之受影响。

在基本掌握了分组原则的情况下，为了让病例入组，医院会刻意规避填写实际已行操作。随着人们法律意识的增强，不填操作，影响到病案首页完整性，容易造成医患纠纷。

3. 使用的手术、操作字典库不够全面

支持分组器分组规则的《手术字典库》缺少一些疾病的对症治疗操作，这些操作主要集中在内科组的部分常见操作。填写患者住院期间接受的所有手术与操作是客观反映患者治疗手段的最好方式，由于目前分组器分组规则存在一定局限性，继而数据分析结果的真实性与可靠性也大打折扣。

4 . 医疗植入物费用不容易控制

某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平均值，由于目前付费模式较为粗犷，没有制定精细的付费服务项目， 所以在医疗付费中有一定的缺陷，主要体现在医疗植入物的使用上。

进口植入物与国产植入物之间有较大的差价，相同疾病诊断和手术使用的植入物不同，医疗费用差异较为突出。

例如：

某股骨骨折伴膝开放性损伤患者做了股骨骨折切开复位钢板内固定术，DRG分组器把它分在ID33组（髋、股骨部位其他手术，伴合并症与伴随病），术中使用的钢板是进口植入物，使用了此类钢板的病例治疗费用很有可能超出支付标准。另一种是植入物使用的数量。

5. 未达到出院条件的病例影响DRG组CMI

城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。

城镇居民医保惠民政策多、辐射范围广，除享受住院治疗报销外，还包含了门诊统筹、犬伤、一般诊疗费、取消药品加成、大病补充保险等保障。此外，生完宝宝后妈妈还可以享受定额生育补助。费用方面近几年也是一直在涨，每次涨二三十元，相应的报销的范围和比例也在增加。

6. 收治患者容易出现推诿现象

对于少数一些特殊情况的患者，存在住院天数长，或预测治疗费用高于DRG支付标准，医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走DRGs途径付费的现象等，患者看病难的现状就难以得到缓解。

对策

关于医疗保险的报销问题

1. 病案首页诊断的准确性有待加强。因为DRGs是按病种付费， 如果主要诊断选择错误、漏填并发症与合并症、手术操作漏填或填错，对医院的经济效益就会产生影响，所以必须加强疾病编码人员的相关专业知识培训以及医师填写病案首页的规范。医疗单位应定期安排各科临床医师到病案科普及临床专业知识，让编码人员理解掌握各种手术的概念，以便于准确编码，并定期组织医生培训病案首页的填写规范。

2. 应当完善相关诊断与操作的对应入组规则， 尤其是内科组。

3.存在医疗植入物的手术可以指定使用某几种固定范围内的医疗植入物来保证费用的稳定，再通过一件该医疗植入物为费用基数，植入物使用数量增加，费用基数也应有一定相应的上浮。

4.拟定DRG付费退出机制。可以制定与各DRG组相关的临床路径，未达到条件的病例可以退出该路径，可以通过病案首页离院方式或诊断编码Z53与其相关联。

5.制定一些特殊重大疾病DRG组的住院天数，超出部分每天给予一定的补偿，这样不但能缓解患者看病难看病贵的现状，还能在一定程度上减少医患纠纷的发生。