如果说电子病历是一份“试卷”，那么医生就是“学生”，人工智能质控就是“机器阅卷”，质控员就是“老师阅卷”。

随着医院推进以电子病历为核心的智慧医院建设，电子病历的规范书写和质量控制已经成为医院医疗质量和医疗安全最重要的内容之一。

医疗质量一直都是国家关注的重点，除了制定电子病历质控规范和标准外，也发布了很多病历质量管理的要求，比如说电子病历评级、三级医院等级评审、三级公立医院绩效考核（病案首页质控）、DRG/DIP落组准确性（病案首页质控）等均需要实现电子病历质控。

就在今年，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合印发《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》（以下简称《行动计划》），从基础质量安全管理、关键环节和行为管理、质量安全管理体系建设等维度提出了28项具体措施和5个专项行动。《行动计划》指出强化关键环节和行为管理，提高过程质量，需要强调的是其中第18条指出加强病历质量管理，以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。《行动计划》在行动效果监测指标体系中涉及5条病历质量监控指标，比如说病案首页主要诊断编码正确率，病历记录及时性等。

除了国家对电子病历质量控制要求外，医院也面临各种质控的问题和痛点，最突出的现状包括事后质控、质控覆盖面少、效率低、质量低、认定标准不统一、质控过程缺乏监管、缺乏信息化管理手段、建而不用、质控知识库不完善、缺乏深度内涵质控等，导致医院的病历质控整体水平比较低，特别是一些信息化和管理水平有限的三级医院、二级医院，信息化和质控管理水平都有待提升。

电子病历是临床医生的“作文”，医生病历书写的质量可以作为研判临床医生医疗质量和安全的重要指标，某种程度上可以了解医生的诊疗水平和医疗服务态度。

国家、省都制定有电子病历质量控制标准和规范，大的方面质控标准差异不大，比如通常终末质控大于等于90分为甲级病历，大于等于75分到小于90分为乙级病历，小于75分的为丙级病历，这是总分值和等级评判标准。除此之外，每个地区或者医院有个性化的标准，具体细化到每一个质控点的缺陷和评分标准的时候，由于规则少则几百项，多则成千上万，结合科室、场景、病历、疾病、职称等或许质控标准就有一定差异了。

电子病历质控除关系到医疗质量和医疗安全外，还有很多重要的意义，首先可以体现出一家医院医疗管理水平和能力；其次可以极大地提高病历质控的效率和质量，对病历书写全过程完成闭环管理；最后，满足相关评审评级和医疗质量指标的监测分析和上报，并更好的为DRG/DIP精准落组提供支撑服务，适应医保支付改革要求。

例如其中电子病历系统评价标准，在39个评价项目中单独有一项是就病历质量控制，在病历管理中，从0到3级都是选择项，而从4级到8级病历质量控制这一项都是基本项，意味着要达到电子病历评级“及格线”或者通过高级别电子病历水平病历质控都是必建内容。以下图片来自国家电子病历系统应用水平分级评价标准中病历质量控制部分的内容：