三级公立医院的绩效考核对推动医疗机构高质量发展提出了更高的要求，医院如何应对这场“国考”的同时推动医院管理内涵建设，是大家比较关注的焦点。医疗质量是医院得以生存和发展的重要因素，科学的医疗质量管理体系是医疗安全的保障。

贵州医科大学附属医院（以下简称“我院”）多年来一直在探索质量管理体系的建设，特别是在2019年开始公立医院绩效考核后，围绕“国考”指标对质量管理体系进行改进和重塑。

本文就医疗质量管理的体系建设中面对三级公立医院绩效考核医疗质量指标的工作改进体会和实践，建立了以保障医疗安全为核心、提高医疗服务质量为目的的综合评估考评体系，开展对全院57个临床科室及病区、17个医技平台科室的全覆盖个性化考评，拟推动医院医疗质量管理工作更加全面、深入、系统地开展，促进医院高质量发展。

1.1 医疗质量管理体系构建原则

建立院级、职能部门、科室、医疗组长的四级质控体系，设置医疗质量院长负责制、职能部门一把手负责制、科主任负责制、治疗组长负责制，并在各个科室设立质控员。全院各层各级质控检查动态监控，逐级负责，双向反馈准确的医疗质量控制信息，加大质控督查力度，及时掌控质控信息，实现环环相扣形成从点到面的监控体系。

将标准分为临床及医技科室两套考核体系。临床科室分为手术科室和非手术科室，重症医学专业单独考评，医技科室根据专业特点，设置个性化考核指标。各科室每月考评基础分为100分，每个项目加分原则上不得超过本项目得分；扣分扣完该项目得分为止。

包括医德医风、医疗质量、病案质量、门诊质量、护理质量、医院感染、临床用血、药事等8个管理单元按百分制考评。考评标准的制定严格遵循国家、省及医院的有关要求，根据各专业特点，并结合三级公立医院指标导向和医院近几年的管理经验，2021年加大了院感防控、门诊、药事管理的考评权重，由于依法执业成为前置条件不再参加考核，因此将原来的25分降到了10分，各考评单元权重及主要指标见表1。

2.2 医技科室考评

表2 医技科室医疗质量控制考评指标体系

在医疗质量考评内容上，结合“国考”指标及目前的医院管理特点，将各项手术占比、病案首页质量、基药占比等纳入《医院绩效考核方案》二级指标管理，不再重复考评。科室医疗质量管理（月总结报告）、核心制度执行、运行病历管理等作为全院的共性指标，临床科室中的临床路径、平均住院日等指标根据学科特点个性化设置；手术科室中安全类指标如手术并发症发生率、I类切口感染率、非计划再次手术发生率等作为重要医疗指标，权重占比高；非手术科室中单病种质量与控制管理、超30天住院患者管理、合理用药等作为主要考核指标。

医疗质量考核由医院医疗质量安全管理委员会(以下简称“委员会”)统筹协调其他委员会完成，委员会办公室设置在医疗质量与安全管理处（以下简称“质管处”），考评工作由质管处负责落实及设施。每月由质管、医务、门诊、院感、护理、输血、病案、药剂、设备等9个部门按各个质量单元的考评细则，以科室（病区）为单元完成考核及评分，汇总得分结果反馈至委员会，每月召开医疗管理委员会会议，通报医疗质量考评结果，按照科室得分进行排名，结果与各科室月绩效挂钩。

针对医疗质量管理制定出网格化管理人员及分工，对全院医疗质量及安全方面问题实行质控员的网格化管理，影响医疗质量及患者安全的重要指标采用专项专人管理，如手术安全类指标、合理用药、死亡率均采取专项专人管理。

根据《三级综合医院评审标准实施细则(2020年版)》中对重点专业的质量控制要求，对一些重点专科加入国家专科质控指标进行考核，合理制定指标体系设计及其权重设计。

医院全面质量管理既要有科学性，又要有实用性和实操性，质量控制的基础是数据量化指标，制定质量标准应从实际出发，评价指标也要兼顾可操作性，便于进行考核与评分。

将基药、集采药使用和抗菌药物使用强度（DDDs）均纳入考核指标，加大处方点评力度，提高医生对合理用药的重视程度，强化对不合理处方的干预，用药的安全性、合理性、经济性，药品使用日趋合理规范，提高药事管理质量。

三级公立医院绩效考核工作从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度4个维度对医院进行全面系统考核，凸显了公立医院的公益性，强化了三级公立医院功能定位，对推进医院管理制度建设有着重大的理论与实践指导意义。我院围绕这些“国考”指标重塑了医疗质量管理体系，调整了工作重点，提高对应的医疗质量管理并保证患者安全，用绩效考核推动了管理内涵的提升。

6.2 重视内涵建设

一是基础质控（一级质控），医疗质量实行医疗组长负责制，质量从身边做起，临床一线的每个医务人员都应切实做到自我约束、互相监督、及时改进。

二是环节质控（二级质控），各科室主任是医疗质量第一责任人，是科室质控实施的第二层级，每月应有计划地组织本科室的质量自测自评工作， 根据相应质控指标随时检查全科医护人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量缺陷问题，查找医疗安全隐患，及时制定质量改进方案设计修订新的质量目标。

三是监督质控（三级质控），质管处质控科制定质控指标，执行全院医疗质量网格化人员管理及检查，加强监督管理，定期召开会议综合评价全院医疗质量，及时发现质量问题。

6.3 考核结果及时反馈持续改进

会前，医疗质量与安全会议组织召开各管理委员会筹备会，及时反馈月质控考核结果。

在月质控会议上院感管理委员会和投诉中心单独汇报，其余管理委员会由质控处汇报以下内容：各科室质控总成绩排名情况、病案考评、临床合理用血和临床合理用药情况、门诊管理、国考相关指标、重要医疗质量等问题。手术科室90分以上为合格，非手术科室91分以上合格，医技科室92分以上为合格，将是否合格与排名后5位作为月绩效考核指标之一。

为帮助科室做好提高科室医疗质量管理，质控会后，职能部门深入临床科室，对不合格科室进行约谈和质量管理辅导，督促对存在问题的持续改进。

因此，我院在探讨医院质量评价指标体系建立过程中，根据政策及存在的问题及时进行调整，不断深化质量在整个医疗体系和医院管理中的渗透，让医院管理者形成对质量持续追求的文化氛围，让持续改进成为组织的灵魂，从而更好地持续提高医疗质量。