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2025年度电子病历分级评价工作指南-医院系统功能实证材料准备

发布时间:2025-12-15 来源: 医信医管研究社 浏览量: 字号:【加大】【减小】 手机上观看

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一、功能实证材料的意义

提高审核效率

1.集中呈现关键信息功能实证材料将申报登记项目的实现方式、系统截屏、场景描述、统计数据等关键信息集中展示,让审核专家快速获取核心内容,无需在大量资料中查找,从而提高审核效率。例如,系统截屏能直观呈现功能实现过程,减少专家理解成本。

2.减少现场复审需求:详实的实证材料使专家在前期就能全面了解医院系统功能情况,对于符合要求的部分无需再进行现场复审,大大减少了专家现场复审工作量。如通过功能截图中的真实应用数据提醒,专家可初步判断系统功能的实际运行情况。

3.规范材料格式:按照基本项、选择项、数据质量三个PDF材料分别组织实证材料,且有明确的格式规范,使材料整齐有序,便于审核专家查阅和对比,进一步提高审核效率。

















体现医院对标准的理解

1.严格遵循材料要求:医院按照实证材料内容的组织要求,分别整理基本项、选择项、数据质量的PDF材料,以及申报登记功能实证材料的各项要求,如实现方式、系统截屏等,体现了对标准的准确把握。

2.符合截图规范:在截图方面,严格遵守实证材料截图的基本规范,如截图要有医院名称、时间准确,截取正式使用的系统功能图片等,反映出医院对标准细节的理解和执行能力。

3.满足评审条款要求:针对评审条款中提及的各项要求,如检查/检验报告的查阅、共享、关联对应等,医院逐项举证,提供相应的实际案例,表明医院对标准中各项评审内容的深入理解。



















提供评级项目功能案例

1.检查检验报告相关功能案例:在检查/检验报告的查阅、共享、关联对应方面,医院提供放射类、超声、心电图等至少三种检查类型,生化、常规、微生物等至少三种检验类型的实际案例,为评级项目提供了检查检验报告功能的实例。

2.病历结构化功能案例:对于病历结构化要求,医院提供住院病历包括《住院病案首页》《入院记录》等,门诊病历包括《门诊病历记录》的临床应用截图,展示了病历结构化功能在实际中的应用。

3.执行单功能案例:评审条款提及执行单能够在医嘱执行操作后产生,医院提供临时治疗单、服药单等各类执行单据的实际案例,体现了执行单功能在医嘱执行流程中的具体应用。



















体现系统数据基本情况

1.功能截图展示数据功能截图中要求有真实应用数据提醒,通过这些截图可以初步了解系统在实际运行中产生的数据情况,如查询统计类截图体现1个月以上数据,让审核人员对系统数据的时间跨度和规模有初步认识。

2.统计数据反映情况实证材料中的统计数据能够直接体现系统的实际应用数据,如总记录数、符合记录数等,为审核人员提供系统数据的基本数量信息,帮助其初步判断系统数据的质量和规模。

3.数据质量实证体现数据质量实证材料的基本规范,如数据质量脚本的执行情况、总记录数与符合记录数的关系等,能让审核人员初步了解系统数据的准确性、完整性等基本情况。





















二、提交材料内容要求


材料组织方式

1.基本项材料组织:实证材料中的基本项需单独整理成一个PDF材料,对相关基本功能和信息逐一进行系统呈现。

2.选择项材料组织:选择项也应独立形成一个PDF材料,涵盖根据实际情况选择的特定功能实证内容

3.数据质量材料组织:数据质量方面的实证材料同样要单独作为一个PDF材料,展示数据质量的相关情况和统计数据

















申报功能实证材料要求

1.实现方式要求:需说明申报登记项目的具体实现描述,清晰阐述项目如何在系统中达成。

2.系统截屏要求:通过系统截图阐述实现方案过程,截图要符合相关规范,如全屏、有医院信息和操作时间等。

3.场景描述要求:配合系统截图,说明实际应用场景和功能,让评审人员能清晰了解项目的实际使用情况。

4.统计数据要求:统计数据要能体现实际应用数据,为功能的实际效果提供量化支持。



















三、实证材料截图基本规范


封面与目录要求

1.封面信息准确性:材料封面的医院名称、时间必须准确无误,确保信息的真实性和时效性。

2.目录更新要求:材料目录应及时更新,保证其准确性,方便查阅和审核。




















截图内容要求

1.医院标识展示:截图需包含医院名称或LOGO,同时要完整展示医疗关键信息,如报告号、门诊号、住院号、标本等。

2.正式系统截图:应截取正式使用的系统功能图片,严禁使用测试软件截图,也不允许为评级在正式库造假患者操作业务流程。



















截图格式要求

1.全屏截图规范:截图必须是全屏截图,且分辨率大小一致,要体现对应的业务系统环境,包含医院名称和具体操作时间。

2.避免单一功能展示拒绝仅截取单个功能点的展示图,确保截图能全面反映业务系统情况



















截图任务栏要求

1.无外网相关图标截图任务栏中不能出现联网小电脑、QQ、微信、钉钉等通讯工具图标,以及天气、温度、向日葵、百度网盘等有外网安全嫌疑的图标

2.仅显示业务系统截图时只打开业务系统,关闭多余程序,避免任务栏出现与系统无关的内容。



















截图时间要求

1.评审年度时间范围截图系统时间及业务数据操作时间均需为本评审年度,一般采用近三个月内的数据

2.符合业务逻辑:实证截图的时间要符合业务逻辑,例如标本采集时间不能晚于标本审核时间等。



















登录账号要求

1.对应业务人员账号:截图中登录账号需是对应业务人员,不能全程使用管理员账号截图

2.真实业务科室登录登录科室必须为真实业务科室,避免出现如住院医生账号登入检验科模块的情况。



















页面设置与图片说明

1.横向A4页面设置:内容部分“页面设置”为横向A4,每页只打印一张图片,以保证图片清晰。

2.截图与说明同页截图和图片的文字说明应放在同一页,便于查看和理解。



















图片命名与隐私保护

1.图片命名规则图片文件名按照实证材料指标目录命名,如01.01.5(1)-1代表对应条款那一项的第几张图片。

2.患者隐私保护截图要保证患者隐私,隐去姓名、性别、年龄、身份证号、电话号码等信息,但保留住院号、门诊号、病案号等唯一识别号



















时间核对与业务逻辑

1.电脑时间核对需核对电脑当前时间与北京时间的误差,确保截图时间的准确性。

2.截图时间逻辑实证截图的时间要符合业务逻辑,避免出现不符合常理的时间顺序。



















流程衔接与内容一致

1.同一患者流程截图每个评审功能点的业务流程截图对应患者为同一个患者,保证流程衔接性

2.前后内容一致性确保业务流程截图的前后内容一致,例如药品医嘱各环节的截图要连贯。



















业务数据要求

1.运行业务数据实证材料中截图不能无运行的业务数据,要体现实际业务情况。

2.特定内容近三月截图针对危急值、传染病、处方点评等内容,需要至少有近三个月处理内容的截图。



















截图位置与工作站规范

1.临床工作站截图建议到对应临床医生、护士、医技等工作站的电脑进行截图,避免一台电脑切换多个工号演示流程。



















医疗质量与规范

1.符合医疗管理规范截图所展示的内容要符合医疗管理规范,如护士不能开立医嘱等。

2.避免逻辑与常识错误截图不能出现不符合逻辑和医学常识的现象,如诊断与检查项目不匹配等。



















文字表述要求

1.体现系统一体化截图中的文字表述应更多体现系统层面的一体化,以及系统间消息通知交互。

2.避免特定表述不要在文字描述部分体现危急值闭环电话通知形式、线下通知等,也不要体现外部链接跳转形式。



















PDA登录与核查功能

1.PDA登录截图要求涉及PDA登录时,需要二维码、手持PDA扫码拍照,以确定其真实性。

2.核查与提醒功能展示对于自动核查和提示功能项,要展示维护界面和对应核查、提醒功能。



















权限证明与诊疗规范

1.同一角色权限证明针对每一项证明,要用同一角色来证明有权限的流程和没有权限的流程。

2.遵循医院诊疗工作时间规范涉及门诊业务的材料应在医院门诊开放时间内截图,住院诊疗业务建议在常规诊疗时间范围内完成截图。




















四、评审条款注意事项



检查/检验报告举证

1.项目逐项举证评审条款要求按照标准,把医院所开展的检查/检验/病历等业务查阅、共享、关联对应等项目逐项举证,需保证所展示的类型有效应用范围>80%。

2.检验类型要求通常要提供至少三种检验类型,如生化,常规,免疫,微生物(医院开展业务的前提下)。

3.检查类型要求:若检查类型不全,一般需提供至少三种检查类型,如放射类、超声、心电图、内窥镜等。





















1.多系统业务场景体现评审条款提及“共享”要求至少体现三个不同系统/部门间的同一业务场景,如住院病历全院共享需在医生、护士、药房等系统体现。

2.信息检索要求各系统中能看到同一个病人的同一份病历文书内容,且不能再次选择或输入病人信息检索。

3.禁止替代情况禁止使用同一张截图代替多个业务场景共享,各角色需查看同一文书/影像。



















统一字典截图要求

1.全院统一体现评审条款中提及“统一字典”的截图要体现全院统一字典。

2.业务场景应用要体现所有使用该字典的某一个项目的业务场景且应用字典内容一致。

3.佐证起始点实证材料的佐证从字典维护/规则维护开始,如展示合理用药提示前先展示药品规则匹配对照界面截图。



















申请单与报告关联

1.功能体现要求功能上需在报告界面右键可查看申请单,申请医嘱界面可直接点击查看报告。

2.业务逻辑关联体现业务逻辑上,需要在申请单和报告单上体现有唯一关联的申请单号关联。



















病历结构化要求

1.住院病历要求住院病历至少包括《住院病案首页》《入院记录》《病程记录》《医嘱单》《手术记录》《出院记录》的临床应用截图。

2.门诊病历要求门诊病历至少包括《门诊病历记录》的临床应用截图。



















其他评审条款要求

1.执行单要求评审条款提及执行单要在医嘱执行操作后产生,重点体现“执行单”,包括临时治疗单、服药单等多种类型。

2.危重患者护理记录单要求对危重患者要有符合要求的护理观察记录、护理操作情况等记录并供全院共享,考察的是此类特殊护理记录单。

3.信息化相关制度要求:信息化相关制度内容建议包括备份制度、备份策略、恢复试验等,相关制度文件要求为近两年编制。




















五、数据质量实证材料规范


脚本与数据统计要求

1.脚本执行要求数据质量脚本需能在系统正式库正常执行,要保证语句不存在SQL语法错误,确保脚本的有效性和准确性。

2.统计要求数据质量中“总记录数”与“符合记录数”的统计得值必须为正式库真实查询的数据,保证数据来源的真实性。



















数据质量系数要求

1.系数标准所有参评项目的数据质量系数应大于0.5(参照新标要求>0.8更佳),以保证数据质量达到较好水平。

2.不达标处理小于0.5的项目系数需要自查原因并落实整改,从院方角度制定针对性的整改措施。



















数据考察项自评结果

1.本级自查需对照本级考察数据项提交自查结果,全面评估本级数据的质量情况。

2.前序级别自评还需依次提交前序各级别的数据考察项自评结果,如申报五级,要说明三级、四级的实现情况。



















SQL脚本注意事项

1.过滤条件要求SQL脚本过滤条件过多容易被专家认为是通过技术手段实现数据查询高质量,所以要适当调整过滤条件

2.注释要求为SQL脚本添加详细注释,便于专家理解脚本的逻辑和目的,避免误解。



















特殊业务情况关注

1.检验业务重点关注有外送检验项目业务的情况,这类业务可能影响数据质量系数的评定。

2.检查业务对于有急诊手工登记检查情况的业务要特别留意,这可能导致数据质量系数出现异常。

3.医嘱业务:存在描述性医嘱、自定义诊断、手术名称变更编码等特殊情况的医嘱业务,也是关注的重点。



















数据评价注意事项

1.空值处理“空值”不能参与项目一致性评价,空值或字符数不达标项目不能用于数据完整性评价,确保评价的准确性。

2.避免统计口径矛盾要避免统计口径矛盾或查询语句错误,如调取的数据矛盾、与业务量不匹配、SQL语句与考察项目不符等情况。

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