作为三甲医院医务科主任，根据《三级医院评审标准（2025年版）》（以下简称《2025版标准》），数据已成为评审的核心依据（取消现场检查，监测数据权重100%）。确保数据的“真实性、准确性”是医院生存发展的生命线（错误率≥10%视为违反前置要求，可致延期评审）。作为医务科主任，我认为需从以下五方面开展数据治理：

1. 明确组织与制度

成立由院长牵头、医务科主导的数据治理委员会，联合信息、病案、护理、临床科室，制定《数据质量管理办法》，明确各环节（录入、质控、上报）责任主体。将评审指标（如 55个单病种、26个重点专业质控指标）分解至科室，纳入绩效考核。

2. 统一标准与字典库

依据《智慧医疗分级标准（2025版）》五维要求（唯一性、完整性、合规性、同一性、时效性），统一全院疾病编码、手术操作库、药品字典等，杜绝多系统数据歧义。

1. 嵌入系统智能校验

在电子病历、HIS等系统部署强制逻辑规则：  

• 必填项拦截（如手术记录缺主刀医生签名无法提交）  

• 矛盾值预警（如麻醉时长＞手术时长触发审核）  

• 标准化输入（下拉菜单替代自由文本，减少人为错误）。  

2. 闭环管理确保可追溯

落实22类临床闭环场景（如检验标本送检、危急值处理），实现操作节点全程留痕，支持逆向溯源。

1. 科室自查与医务科抽查 

• 科室设立数据专员，按月核查本科室指标（如CMI值、四级手术占比）。  

• 医务科联合病案科，对首页诊断、手术分级等关键字段开展，月度抽样核查（误差≥10%的科室限期整改）。  

2. 区域平台交叉验证

对接省级全民健康信息平台，通过检验结果互认、影像云数据比对，验证跨机构数据一致性。

1. AI驱动质控升级

部署“自然语言处理（NLP）引擎”，自动解析非结构化病历文本，识别矛盾点（如医保结算诊断与病程记录不符）；利用“时间序列分析”校验生命体征数据的合理性。

2. 国产化安全加固

采用国密算法加密数据，使用OFD格式归档病历（5级及以上智慧医院强制要求），建设本地化灾备体系防范数据泄露。

1. 动态监测与亮牌督办 

在信息平台部署“评审指标驾驶舱”，实时展示数据质量五维评分，对连续不达标科室亮牌督办。  

2. 迎检模拟与长效改进

预设评审数据核查模块，自动生成近4年趋势报告（如围术期死亡率、费用消耗指数），联动临床科室开展PDCA循环。

总之，《2025版标准》倒逼医院从“迎检突击”转向“数据驱动的常态化治理”。医务科需以“制度规范为根基、智能校验为手段、闭环追溯为保障”，方能守住数据真实性红线，支撑医院高质量发展目标。

作为三甲医院质控科主任，依据《三级医院评审标准（2025年版）》（以下简称《2025版标准》），数据是评审的核心依据（监测指标权重100%）。确保数据“真实性、准确性”是质控的生命线，也是规避“一票否决”（如数据错误率≥10%导致延期评审）的关键。质控科需主导构建贯穿数据全生命周期的治理体系，具体策略如下：

明确三级责任体系：

1、科室源头质控：科主任为第一责任人，设立数据质控专员，负责本科室数据（如病案首页、单病种上报、临床路径执行）的“录入审核、逻辑校验、及时性管理”。将数据质量（完整性、准确性、时效性）纳入科室绩效考核。

2、职能部门过程质控：医务、护理、院感、药事等按职责对归口数据（如手术分级、抗菌药物使用、院感病例）进行**专项核查、趋势分析、问题反馈。

3、质控科终末质控与统筹：制定全院数据质控方案、统一标准口径（对接国家质控指标）、组织多部门联合督查、实施“穿透式核查（Trace Audit）”，对异常数据（如CMI值突变、低风险死亡率异常）溯源至原始病历、医嘱、记录单。

1.  病案首页质控为核心：

• 强化临床医师填写主体责任，嵌入电子病历**智能纠错引擎（如诊断与手术矛盾、主诊选择错误预警）。

• 质控科联合病案室开展专项核查，重点监控主要诊断/手术选择正确性、并发症/合并症填报完整性，对标国家临床版ICD编码。

2.  单病种与重点质控指标管理：

• 对55个单病种、26个国家级质控指标，建立从临床上报→科室自查→职能部门审核→质控科分析的闭环。

• 运用AI工具自动抓取指标数据，识别漏报、错报（如手术并发症未上报），并与病案首页、结算数据交叉验证。

3.  临床诊疗行为关联性验证：

• 通过22类临床闭环场景（如输血、危急值、手术安全核查）的全程电子化留痕，验证数据逻辑（如输血量是否匹配申请、危急值处置是否及时记录）。

• 核查医嘱、护理记录、收费项目的一致性，杜绝虚构服务。

1.  部署智能化质控工具：

• 应用“NLP技术”解析非结构化文本（病程记录、手术记录），自动识别矛盾点（如术后记录与麻醉记录不符）。

• 建立“规则库与算法模型，实时监控指标异常（如住院日超限、再入院率突增），触发预警。

2.  构建迎检模拟与溯源机制：

• 预设评审数据核查模块，可一键生成，近4年指标趋势报告（如费用消耗指数、时间消耗指数），支持原始凭证（病历、票据、操作日志）快速调阅。

• 针对省级要求的20%数据抽样核查，建立快速响应流程，确保“报得出、查得准、说得清”。

1.  数据质量“五维”评价挂钩绩效：

制定数据质量评价标准（唯一性、完整性、时效性、准确性、合规性），结果纳入科主任考核与科室评优。

2.  “以数促改”循环提升：

• 定期发布《数据质量白皮书》，针对薄弱环节（如DRG分组错误率高、抗菌药物使用不合理）开展PDCA，追踪改进效果。

• 利用数据驱动临床路径优化、诊疗规范更新。

《2025版标准》要求质控科从“事后检查”转向“全程治理”。关键在于：压实科室源头责任、聚焦病案与核心指标、利用闭环场景与AI验证逻辑、构建可溯源迎检能力、挂钩绩效驱动改进。唯有如此，方能确保数据经得起穿透式核查，支撑医院高质量发展与评审达标。

根据《三级医院评审标准（2025年版）》要求，结合三甲医院信息科主任职责，制定的数据治理实施方案：

1. 组织架构与制度规范：

• 成立由院长牵头、信息科主导的“数据治理委员会”，明确医务、护理、病案等科室的数据责任，将指标分解至源头填报科室。  

• 依据评审标准，统一指标口径，（如CMI值、四级手术占比等），制定《数据质量管理办法》，规范数据采集、存储、审核流程，杜绝篡改与伪造。  

2. 前置要求刚性约束：

• 将29项前置要求（如床位规模、儿科设置、疾控科室）纳入系统硬性校验，超标的自动拦截并预警。  

• 对接省级全民健康信息平台，确保数据与国家医疗质量管理与控制信息网等8大平台实时互通。

1. 源头治理与闭环管理

• 在HIS、电子病历等系统嵌入必填项校验、逻辑冲突检测（如手术时长与麻醉记录匹配），确保数据录入即合规。  

• 建立22类临床闭环场景（如药品、检验、医嘱流程），实现操作节点全程留痕，支持逆向溯源。  

2. 多维度核查机制

• 内部核查：按评审标准对55个单病种、26个重点专业质控指标（如医院感染、手术并发症）开展月度抽样，误差≥10%的科室限期整改。  

• 外部迎检：预设评审数据模拟核查模块，自动生成4年周期趋势报告，支持原始凭证快速调取，应对省级20%核查比例要求。

1. AI驱动质控升级

• 部署AI质控引擎，自动识别异常数据（如医保结算与病历诊断矛盾）、生成质控报告，减少人工干预风险。  

• 应用自然语言处理（NLP） 解析非结构化病历文本，抽取关键指标（如危急值处置时效），提升数据完整性。  

2. 国产化安全底座

• 采用国密算法加密数据，使用OFD格式归档病历，满足信创要求。  

• 建设本地化数据仓库，独立备份核心业务数据，防范网络攻击导致泄露。

• 动态驾驶舱与绩效考核挂钩， 在信息平台部署评审指标实时看板，将数据质量（如完整性、时效性五维评价）纳入科室绩效考核，对连续不达标科室亮牌督办。

• 以评促改循环，每季度发布《数据质量白皮书》，针对DRG效率（费用消耗指数）、围术期死亡率等薄弱指标，联动临床科室制定PDCA计划，确保改进轨迹可追溯。

总之，2025版评审标准以“数据真实性”为生命线。信息科需通过制度规范、智能校验、穿透式核查，构建治理闭环，将评审要求融入日常运维，方能规避“一票否决”（如错误率≥10%延期评审），推动医院从“迎检突击”转向“数据驱动的长效质量提升”。

依据《三级医院评审标准（2025年版）》对数据的要求，质控科需联合信息科、医务科构建“三位一体”数据治理体系，确保数据真实、准确、可追溯，支撑医院高质量发展和等级评审。 

1. 质控科主导数据质量监管

• 制定数据质量评价标准（如完整性、一致性、及时性），并定期发布全院数据质量报告。  

• 牵头组织数据质量专项检查，重点核查病案首页、单病种、DRG/DIP等关键数据。  

2. 信息科提供技术支撑

• 部署数据治理平台，实现数据自动采集、清洗、校验（如逻辑错误、空值检测）。 

• 建立数据溯源机制，确保数据从源头（HIS、EMR、LIS等）到上报全程可追溯。  

3. 医务科落实临床数据规范

• 监督临床科室严格执行ICD-10、ICD-9-CM-3编码规则，减少主观填报误差。  

• 配合质控科开展数据质量培训，提升医师数据填报能力。

1. 事前预防：结构化数据录入

• 信息科优化电子病历系统，强制结构化录入关键字段（如诊断、手术、并发症）。  

• 质控科制定数据填报规范，减少自由文本录入，降低人工错误率。

2. 事中监控：实时数据校验

• 信息科部署AI质控引擎，自动识别异常数据。  

• 质控科设置数据质量阈值（如病案首页错误率≤5%），超限数据自动拦截并反馈整改。  

3. 事后分析：闭环改进机制

• 质控科每月发布数据质量分析报告，联合医务科对问题科室进行约谈和培训。  

• 信息科建立数据修正流程，确保错误数据可追溯、可修正、可审计。 

1. 病案首页数据治理

• 质控科联合医务科核查主要诊断选择正确性（目标≥95%），信息科提供CDSS辅助决策。  

• 建立病案三级质控体系（科室自控→质控科抽检→信息科系统校验）。  

2. 单病种与DRG/DIP数据管理

• 信息科实现单病种数据自动采集（55个病种），质控科核查上报完整性和逻辑合理性。  

• 质控科分析DRG组数、CMI值等指标趋势，确保数据真实反映医疗水平。  

3. 医疗质量安全核心数据

• 质控科联合医务科监测18项医疗质量安全核心指标（如手术并发症率、抗菌药物使用率）。  

• 信息科提供可视化看板，实时监控数据波动，异常情况自动预警。 

1. 数据安全与隐私保护

• 信息科落实数据脱敏、加密存储（符合等保2.0要求），质控科监督数据使用合规性。  

• 建立数据访问权限管理，确保敏感数据（如患者隐私）仅限授权人员调阅。  

2. 区域数据交叉验证

• 信息科对接省级医疗质量数据平台，质控科利用外部数据（如医保结算、区域检验结果）比对院内数据，发现潜在问题。  

1. 动态监测与持续优化

• 质控科建立4年评审周期数据监测体系，定期分析数据质量趋势，优化管理策略。  

• 配合省级飞行检查，确保数据可溯源，误差率≤10%（评审红线要求）。  

2. 数据驱动管理决策

• 利用高质量数据支持医院精细化管理（如成本控制、绩效评价）。 

• 支撑科研与临床研究，提升医院学术影响力（新增评审考核项）。 

1. 数据质量达标：病案首页错误率≤5%，单病种上报完整率100%，符合评审要求。  

2. 评审顺利通过：确保核心数据真实、可溯源，避免因数据问题影响评级。  

3. 管理效能提升：数据驱动医疗质量改进，降低医疗风险，提高运营效率。  

总之，质控科应发挥枢纽作用，以数据治理为抓手，协同信息科、医务科构建“采集—质控—分析—改进”闭环，实现从“被动迎检”到“主动优化”的转变。

一位三甲医院病案管理科长讲述：作为病案管理科科长，我深刻认识到在《三级医院评审标准（2025年版）》（以下简称《新标准》）背景下，“病案首页数据的真实性与准确性”已跃升为医院管理的核心命脉。病案管理科是数据治理的关键枢纽，必须构建系统化、全流程的治理体系，为医院等级评审、DRG支付、国考、临床决策等提供坚实可靠的数据支撑。具体实践路径如下：

1.  严格对标国家规范： 确保所有病案信息采集、编码、录入严格遵循《住院病案首页数据填写质量规范》及国家最新版ICD-10（临床版2.0）、ICD-9-CM-3编码标准。这是保证数据标准化、可比性的前提。

2.  设立数据质量“红线”： 根据《新标准》精神，将“数据错误率超10%”视为评审的“一票否决”前置条件。科室需建立明确的数据溯源机制和分级问责制度，明确临床医师、编码员、质控员等各环节责任，确保源头数据真实。

3.  强化人员资质与能力： 严格执行编码员持证上岗要求，控制非专业人员比例（≤20%），科室负责人需具备丰富经验（≥5年）。建立常态化“临床-编码”双向培训机制：编码员深入临床理解诊疗过程，临床医师则重点培训首页规范填写、主要诊断/手术选择原则及术语规范，消除沟通壁垒，减少因理解偏差导致的错误。

1.  落实三级质控体系：

• 一级（临床源头质控）：强化临床医师责任，要求其在规定时限（如24小时内）完成入院记录等基础信息填写并自查诊断完整性、主要诊断选择的合理性。

• 二级（职能部门过程质控）： 病案科质控员进行常态化、全覆盖的月度抽查，核心关注“主要诊断/手术编码的准确性”、“并发症/合并症填报的完整性”，并严格监控病历归档时效（目标：3日内归档率≥90%），利用病案示踪系统自动预警催还。

• 三级（院级终末内涵质控）： 组织副高以上临床专家对归档病历进行内涵质量抽审，重点核查“病程记录逻辑性、诊断依据充分性”，并与编码结果、DRG分组进行一致性校验，确保数据反映真实医疗过程。

2.  聚焦关键环节强化：定期统计分析编码错误类型（如主要手术漏编、合并编码错误、编码规则理解偏差等），形成问题清单，精准反馈至相关临床科室及编码员，实施针对性整改与再培训。

1.  部署AI智能质控工具：应用人工智能技术，在病历书写、首页填写、编码等环节实现实时、自动化校验。例如：自动识别首页必填项缺失、逻辑矛盾（如诊断与手术不符、费用项目异常）、并发症漏报风险等，在数据录入环节即时拦截错误，大幅降低人工疏漏。利用NLP技术结构化提取病历文本关键信息，辅助编码员精准匹配标准编码，减少主观差异。

2.  推动系统互联互通与升级： 按照《新标准》对“智慧医疗分级评价”的要求（目标达到6级或以上），升级信息系统，实现医嘱、检验、检查、手术、护理等全流程业务闭环管理，确保病案数据来源可追溯、过程可监控。改造HIS接口，与国家医保DRG平台、卫生统计报表（如卫统4表）实现数据自动对接与映射，消除人工转录、转译环节带来的二次错误风险。建立强大的病案信息查询系统，支持3年以上历史数据的快速、复合条件检索，满足评审追溯与大数据分析需求。

1.  实施数据质量动态监测：紧密对接《新标准》要求的55个单病种、26个重点专业质控指标，按月监测分析病案首页相关数据的波动趋势（如低风险死亡率、重返率、并发症发生率等）。通过数据异常波动反向驱动临床路径优化、诊疗行为改进。在科室内定期组织编码员“技能比武”等活动，持续提升编码准确性和工作效率等基础能力。

2.  筑牢数据安全与隐私防线：物理库房严格执行防火、防潮、防蛀、防盗标准。电子病历系统采用符合国家要求的加密算法（如国密算法）进行存储与传输，并定期开展网络安全应急演练。建立严格的病案信息调阅制度，实行基于角色的身份认证与权限分级管理，对司法调阅等敏感操作进行独立日志审计，确保患者隐私信息绝对安全，规避泄露风险。

《三级医院评审标准（2025年版）》的核心导向是“以数据代现场”，病案首页数据已从单纯的医疗记录载体，跃升为医院运营管理、质量评价和战略决策的核心资产。病案管理科必须主动转型，以制度为纲，确保规范统一；以流程为链，实现全闭环质控；以技术为器，提升智能水平；以监管为盾，保障安全可靠。唯有构建起贯穿“标准制定-数据生产-质量校验-安全应用”全生命周期的数据治理体系，才能真正捍卫数据的真实性与准确性，为医院在新时代的高质量发展提供强大、可信的数据驱动力。

建立“院级委员会-医保办-临床科室”三级管理架构：

• 院级委员会：由院长牵头，每季度召开医保基金分析会，制定DRG分组规则、考核指标（如违规率≤1.5%、DRG分组准确率≥98%），并与科室绩效挂钩。

• 医保管理部门：独立设置医保办（100张床位以上医院需配3-5名专职人员，含1名临床医学背景人员），负责每日数据筛查、智能审核系统运维及违规拦截。

• 临床科室：设立医保联络员、DRG质控员、物价管理员“三位一体”小组，落实月度自查及病历质控。

依托“知识库-规则库-指标库”三库联动机制，构建全流程监控体系：

• 前拦截事：嵌入国家基线规则+省级规则（如限制药品适应症、手术-收费逻辑校验），在医嘱开立时弹窗提示。

• 事中预警：实行分级响应（黄色预警24小时自查，红色预警暂停结算）。

• 事后复核：联合医保、卫健、公安多部门执法，对飞检重点领域（DRG高编、耗材进销存）专项治理。

针对飞检重点领域强化管控：

• 诊疗合规性：严查分解收费、超适应症用药（如奥美拉唑限“上消化道出血”患者）、检查检验阳性率。

• DRG/DIP支付：防范高编高靠，通过“医保T指数”考核基础病组费用变化及四级手术比例。

• 医师行为管理：推行“驾照式”信用记分，违规扣分与医保支付权限挂钩。

• 分层培训：新员工完成40学时医保政策培训；每季度开展DRG付费、智能审核系统操作专项培训，覆盖率达98%。

• 警示教育：组织观看违规案例影片，通报负面清单（如挂床住院、重复收费），以案明纪。

• 绩效考核：科室年度考核纳入违规率（≤1.5%）、DRG准确率（≥98%）；个人考核对医保联络员实施季度评分，低于60分暂停岗位资格。

• 自查自纠常态化：科室每月提交合规报告，委托第三方开展年度审计；建立“回头看”机制防问题反弹。

• 跨部门协同：与纪检、卫健部门信息贯通，落实违规线索移交。

• 信息公开透明：定期公示基金支付数据（次均费用、增长率等8项指标），引导患者就医流向。

以三级架构为纲、智能系统为刃，聚焦重点领域整治与全员能力提升，构建“制度-技术-人文”三位一体的医保合规生态，确保基金安全与医疗质量双赢。

面对《三级医院评审标准（2025年版）》（以下简称《标准》），院感科需紧扣新规导向，以“精准防控、全程管理、数据赋能”为核心，从以下五方面系统推进：

1、手卫生执行：严格对标《标准》中手卫生依从性≥95%的要求（A级），完善手卫生设施便捷性配置，通过电子监测与随机抽查结合，确保医务人员洗手正确率持续达标。  

2、标准预防落地：细化接触、飞沫、空气隔离措施，重点监管防护用品使用规范，落实双向防护，杜绝血源性与非血源性感染传播。  

1、目标性监测升级：聚焦手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CLABSI）等高风险指标，开展前瞻性监测，数据直报国家感控平台。  

2、多重耐药菌（MDRO）防控：动态监测MRSA、CRE、CRAB等核心耐药菌，建立细菌耐药率预警机制（如耐药率＞40%时限制经验用药），强化接触隔离和环境消毒闭环管理。  

1、暴发响应流程：明确“疑似暴发”（3例相似症候群）立即上报、2小时内初步处置的原则，落实“边救治、边调查、边控制”的响应流程。  

2、应急演练：每年度开展院感暴发模拟演练，覆盖病例识别、病原溯源、隔离管控全环节，提升实战能力。  

1、三级网络责任落实：院感管理委员会（每年2次会议决策）、院感科（专职人员配比≥1:250床）、科室感控小组（月度自查PDCA）三级联动。  

2、重点部门管控：针对ICU、手术室、血透室等高风险科室，制定专项感控清单，结合《标准》新增的儿科、老年科等短板学科要求，优化资源配置。  

3、抗菌药物科学化管理（AMS）：联合药学部，监测围术期预防用药率，依据药敏结果规范治疗性用药，降低耐药风险。  

1、全员分层培训：年度培训覆盖医护、后勤及外包人员，内容涵盖职业暴露处置（锐器伤“挤-冲-消-报”流程）、医疗废物分类（五类废物处置合规性）等。

2、数据驱动质改：运用评审指标（如无菌切口感染率≤1.5%、器械灭菌合格率100%）开展月度考核，问题整改与科室绩效挂钩。  

院感科需以《标准》为纲，将“预防前置、监测精准、应急迅捷、责任到人”贯穿全程，通过制度落地、数据闭环和全员参与，实现感控工作从合规性向内涵质量的跃升，为医院高质量发展筑牢安全屏障。

作为三甲医院科教科科长，应对《三级医院评审标准（2025年版）》需从以下方面系统推进：

（1）组建专项工作组：联合医疗、护理、质控等部门成立评审专班，逐条分解标准中"医疗质量安全核心制度""教学科研能力"等核心条款，明确科教科牵头的15项重点任务（如继续教育覆盖率、住院医师结业通过率、科研成果转化等）。

（2）差距分析：对照"教学科研分值权重提升"等新变化，重点梳理师资队伍建设、临床技能中心使用效率、高水平论文产出等薄弱环节，建立动态问题清单。

（1）住培质量提升工程：严格落实"分层递进"培养模式，强化过程考核，确保结业考核通过率≥95%；推行导师责任制，将带教质量纳入高级职称晋升指标。

（2）继续教育创新：搭建"线上+线下"学分管理平台，针对DRG支付改革等热点，每年开展不少于20学时的专项培训，确保医务人员参与率100%。

（1）临床研究体系建设：依托医院重点学科，建立"临床研究病房"，推动每年立项3-5项省部级以上课题；完善科研诚信档案，实行论文发表前学术委员会审核制度。

（2）成果转化机制：与生物医药企业建立联合实验室，重点支持5-10项专利转化，将成果转化金额纳入科室绩效考核。

（1）信息化质控：对接医院大数据平台，实时监测教学台账完成率、科研项目进展等11项核心指标，实行"红黄绿"三色预警管理。

（2）持续改进文化：每月召开多部门联席会议，运用PDCA循环解决如"师资同质化培训不足"等问题，形成至少5个标准化改进案例。

（1）材料准备：按照"原始数据可溯源"原则，整理近3年教学档案、科研立项文件等佐证材料，建立电子化档案库。

（2）模拟检查：邀请评审专家开展预评审，重点演练教学查房、技能操作等现场考核项目，针对反馈问题限时整改。

通过将评审标准融入日常管理，构建"质量监测-分析反馈-持续改进"闭环，最终实现"以评促建、评建结合"的目标。关键要把握2025版标准对医疗教育质量内涵建设的新要求，突出临床与科研教学的深度融合。

一位三甲护理部主任针对《三级医院评审标准（2025年版）》（下称“2025版标准”）的应对策略及数据目录清单建设要点，结合您的工作场景，建议大家这样做。

1. 取消现场检查，数据成为评审核心

2025版取消传统现场检查（原占40%权重），100%依赖监测数据评审。  

护理部需确保所有数据“真实、连续、可溯源”，错误数据超10%直接视为“违反前置要求”，导致延期评审。

2. 新增护理敏感指标要求 

- 护理质控指标独立化：新增“护理敏感指标系统”作为信息化建设硬性要求，包括：  

• 院内跌倒/坠床发生率及伤害分级；  

• 重症患者压疮发生率；  

• 导管管路滑脱率（如导尿管、人工气道）；  

• ICU护士与床位比（≥3:1）。  

  
  

- 单病种护理指标扩展：55个单病种质控中需覆盖围术期护理、静脉血栓预防、感染性休克护理等。

3. 数据核查更严格

省级部门会核查≥20%指标，数据误差≥10%或无法溯源即判错误。  

护理记录需与医疗、收费等多系统交叉验证（如跌倒记录与病历、不良事件上报系统一致性）。

（一）明确清单内容框架（参考标准要求）

（二）重点纳入的护理指标（2025版新增化项）

1. 安全类指标

• 院内跌倒/坠床（含髋部骨折S72.0等ICD编码）；  

• 医源性压疮（分重症/普通病房）；  

• · 导管相关感染（如导尿管泌尿系感染）。  

  
  

2.效率类指标

• 护士与床位比（全院及ICU分层统计）；  

• 护理工时占比（与DRG费用关联）。  

  
  

3. 单病种护理过程指标 

• 静脉血栓预防执行率（中高危患者）；  

• 术后早期下床活动率（髋关节置换等术种）。

（三）信息化落地关键点

• 对接医院信息平台：护理数据需与HQMS（国家医院质量监测系统）、NCIS（质控信息网）互联，确保自动采集＞80%；  

• 开发护理敏感指标系统：实现自动计算跌倒率、压疮率等，并设阈值预警；  

• 结构化护理记录：按ICD-10（国家临床版3.0）统一诊断编码，避免人工填写歧义。

1. 数据质控前移 

• 每日核查：护士长核对前一日数据（如跌倒记录完整性）；  

• 月度审计：护理部联合信息科还原数据路径（如抽查10%跌倒事件追溯HIS费用是否关联冰敷、X光项目）。

  
  

2. 规避10%错误率红线  

• 建立“双人审核”机制（护士长+科护士长）；  

• 留存原始台账：纸质评估单扫描存档≥3年，电子日志留痕。

  
  

3. 衔接医院整体策略 

• 参与医院“科研转化”指标：申报护理专利、转化科研成果（2025版新增考核项）；  

• 协同感控、药剂科：联合监测抗菌药物送检率、ICU导管感染率。

  
  

总之，2025版评审的核心是用数据说话。护理部需：  

• 优先建立结构化数据目录清单，覆盖安全、效率、单病种3类指标；  

• 信息化落地敏感指标系统，实现自动采集＞80%并确保多系统互验；  

• 日常质控双人审核+原始台账留存，严控错误率＜10%。  

  
  

通过数据驱动的精细化管理，将评审要求转化为护理质量持续改进机制！