谁也没想到，DRG的推行，会让本不富裕的康复医疗资源更显捉襟见肘。
「实施DRG之后，医院倾向于快速周转，希望尽早将患者转诊出去，以缩短住院周期，但很多患者在疾病急性期治疗结束后，仍需要住院进行康复护理。」北京协和医学院卫生健康管理政策学院副教授胡琳琳说。
全国多地在推行适用于急性期住院的DRG/DIP医保付费方式，保障失能人群为主的长期护理险也开始试点。「但本应向前衔接急性期医疗、向后衔接长期护理，发挥承前启后作用的急性后期康复，医保支付方式却一直缺位。」胡琳琳对健康界表示。（详情见《康复被医保「卡脖子」，解决之路在何方？》）
她提及，在部分地区的DRG付费改革实践中，由于未能建立较为合理的急性后期康复支付方式，导致部分康复患者被分解住院、频繁转院等问题，影响患者治疗效果的同时，也造成医疗资源的浪费。
「现有支付政策下的康复医疗服务，普遍呈现‘三高两低’的局面，即患者费用负担高、致残率高、反复住院率高及报销水平低、获得感与满意度低。」长沙市医疗保障局医药服务管理处处长龙飞对健康界表示。随着人口老龄化加速及慢性病患者、残疾人口数量逐年上升，中国康复医疗服务的需求持续上升。当下亟待建立科学合理的急性后期康复支付方式，敢问路在何方？
DRG付费不适合康复医疗，在学界几乎已是共识。
「以疾病诊断为纲的给付制度，其前置条件是所有的诊断都要一致，并且疾病的发病率不变、重病率不变，才能达到医保控制费用的目的，但结果是这样的付费方式和治疗的结局没有关系。」美国医学科学院外籍院士、江苏省人民医院康复医学中心主任励建安对健康界表示。
一位心肌梗死的患者，如果DRG定位的标杆值是2万元，治疗结束后，不管患者是独立行走出院，还是坐着轮椅出院，抑或是在医院去世出不了院，医保支付的费用都是2万元。
显然，这种支付机制很难对医院的医疗行为产生制约或者激励作用。
「不管结局的医疗给付方式，是存在重大缺陷的。医保绝不应该把分组或者给付方式，寄托在只支付服务不支付疗效的状态下。」励建安对健康界强调。
让人疑惑的是，尽管国家医保局于2019年印发的文件中，明确提出DRG付费较适用于急性住院病例，不适用于康复病例、精神类疾病、需要长期住院的病例等。
但部分省市地区仍在推进康复医疗的DRG付费。
而政策鼓励的康复医疗按床日付费也存在问题。
在励建安看来，按床日付费仍然是「只支付服务，不支付效果」。「床日的付费标准是一样的，就是在倒逼医疗机构或养老机构用降低成本的方式来获得经济利益。」
表源：《DRG 付费与按床日付费相结合的复合型医保支付方式探索》
20年前，当美国遭遇康复医疗的支付难题时，其将车头转向了以功能为纲。最初，在急性后期医疗服务的支付上，美国医保与中国一样，采用按项目付费的后付制。1982年，美国推行了以DRG为代表的预付制改革，但因DRG不适合急性后期医疗服务，急性后期医疗机构仍沿用以服务项目为依据的后付制。然而，医保支付方式实行「双轨制」之后，美国急性后期医疗服务费用快速上涨，因此1998年美国开始对急性后期服务的支付制度进行改革——不同类型的医疗机构，建立不同的医保支付方式。
与DRG按病种分类不同，FRG是以功能为核心，根据FIM量表（独立功能量表）对康复疗效进行评估决定最终支付额度。
具体而言，FRG（功能相关分类法）首先根据康复损伤类别分成21类，然后依据FIM量表的评估结果，按患者的功能状况（包括运动、认知两方面）、年龄、合并症进行分组，根据其资源消耗程度测算出相对权重，再结合住院天数确定一个费用的定额，若患者转院，则只获部分支付。
此外，费率还会根据医院的地理位置、地区工资差异等进行调整。
图源：《美国基于功能相关分类法的康复医保支付方式及对我国的启示》
「与DRG相比，FRG的应用更加简单，其关键在于建立科学合理的功能评价工具。美国采用的是一种商业性工具——FIM，我国可直接应用世界卫生组织颁布的国际功能分类编码（ICF），只需在这个过程中充分研究相关影响因素（调节因子），建立功能关联的参数、权重即可。」励建安对健康界表示，以功能为纲的给付方式，能够促使康复医疗机构以改善功能为轴心，优化医疗策略和方法。
「康复医疗主要是针对患者的功能障碍，它跟疾病的急性期治疗有着本质不同的是，患者的功能状态是影响治疗费用的最重要因素。」胡琳琳表示，FRG（功能相关分类法）这种支付方式，能够更好地反映康复治疗成本的差异，给医疗机构合理的补偿，同时引导医疗机构聚焦于患者功能的改善，提高治疗效果，从而达到价值医疗的目的。
PDPM（患者导向模型）则是一种按床日付费的分组方法，其主要特点是从患者需求出发，将住院服务分为五部分———物理治疗、作业治疗、言语治疗、护理服务和非治疗辅助服务，并分别分组赋予病例组合权重，五部分权重加总，得出患者总的病例组合权重。
针对不同的部分，PDPM （患者导向模型）设置了不同的病例组合分组方法：
物理治疗、作业治疗和言语治疗属于康复服务，主要根据患者的疾病类型及功能状况进行分组；
护理服务则依据患者特征和接受的特殊服务分组，入组后再根据功能进行分组；非治疗辅助服务主要是药品、耗材、检查检验等医药费用，根据患者的合并症、特殊治疗等情况进行分组。
同时，PDPM （患者导向模型）还设置了住院日调整因子，支付额度可随着住院日的增加，进行梯度调整。
浙江省金华市在借鉴国外经验的基础上，在全国率先提出PDPM（患者导向模型）点数法支付方案，并配套出台了《金华市基本医疗保险急性后期住院费用付费办法（试行）》，自2021年10月1日起实施。
该支付方案将康复护理划分为早期康复和中长期康护两种类型，对中长期康护采用基于 PDPM 的按床日付费（改革第一阶段），对早期康复探索采用以 PDPM （患者导向模型）或FRGs（功能相关分类法）为主的支付（改革第二阶段）。
作为金华支付方案的主要操刀人，胡琳琳对健康界表示，对于急性后期康复患者，在考虑其费用时，一方面要以患者的功能状态为依据来进行支付；另一方面，从整体治疗的角度而言，需要结合康复、护理、医药3个方面的情况来进行分析。
「如果仅仅考虑康复的费用，那么一些疾病状态比较严重的患者，可能得不到有效的治疗，医疗机构也有可能推诿拒绝这类患者。」
为何要对住院康复机构和专业护理机构实行不同的支付方式？
胡琳琳解释道，这与它们所针对的康复患者所处康复阶段不同有关。
FRG（功能相关分类法）适用于急性期治疗之后的早期康复，这个阶段患者的住院病程较短，治疗的目标和结果都较为明确，在这种情况下，对整个治疗周期实行打包支付，可以激励医疗机构采取比较经济的方式来改善患者的功能状态，并且不会延长患者住院时间，进而提高医保基金的使用效率。
PDPM（患者导向模型）则适用于中长期康复，这个阶段患者的病程较长、治疗周期较长，短期内难以获得明确的治疗结果，日均费用较为稳定。
图源：《美国基于功能相关分类法的康复医保支付方式及对我国的启示》
「这两个阶段患者的功能状态和治疗的特征不同，决定了其付费方式的设计不同，但实际上，FRG和PDPM都是以患者的功能评估为依据。」胡琳琳对健康界表示，未来对于康复医疗医保支付方式改革的探索，一定是以功能评估为核心，根据功能状态（包括运动功能、感知功能、认知功能、吞咽功能等）来进行支付。
「在当前大部分疾病都无法根本治愈的情况下，功能改善已经成为医疗的核心价值。」励建安建议，应积极推行以功能改善为核心的医疗保险和长护险支付思路，建立新型保险支付方式。
目前，国内已有部分先行地区正在进行基于功能分类的康复医疗付费试点，例如金华、长沙、杭州、南京、无锡、日照等。具体案例请关注健康界康复医保支付方式系列报道第三篇《康复医疗如何支付？这两个城市的探索初具成果》。
