12月9日，中国医疗保险研究会支付改革专业委员会（以下简称：支付改革专委会）第一次会员代表大会暨第一届医保支付改革论坛在北京召开。国家医疗保障局、中国医疗保险研究会有关领导，各省、地市医疗保障部门、医疗机构、高校科研院所、企业界等500余位嘉宾和代表齐聚北京，见证支付改革专委会成立和履行选举程序，以“支付改革提质增效，医疗医保协同发展”为主题开展学术交流、政策解读、经验分享。
支付改革专委会是中国医疗保险研究会计划设立的13个专委会之一，也是率先完成筹备工作，第一个召开代表大会的专委会。本次会员代表大会选举产生委员429人、常委146人，选举应亚珍为主任委员，白玉杰、葛洪、徐伟伟、高连欢、许宏、管仲军、李绍华、应晓华为副主任委员，万挺春任秘书长。国家医疗保障局党组成员、副局长，中国医疗保险研究会会长施子海出席此次会议。应亚珍主任委员就深入推进夯实理论基础、提供决策支撑、落实具体行动、强化组织建设等方面做了表态发言。
目前，医保筹资增长与医药供给侧的运行发展、群众对高品质医疗服务的需求等难以匹配，支付改革的专业性强、复杂度高，深化改革、提质增效还面临多重挑战。支付改革专委会的成立，将对支付理论、政策实施、技术规范、经办规程、监测评价、监管考核等方面提供强有力的专业技术支撑，为全面提升支付改革能力、形成改革合力发挥学术团体的作用。
大会上，施子海表示医保支付改革研究具有重要意义，期望中国医疗保险研究会通过设立各个专业委员会更好地发挥学术研究平台作用，从坚持思想指引、持续建章立制、汇聚专业英才、加强人才队伍培养、形成品牌效应、严守纪律等六个方面对支付改革专委会的工作提出了希望和要求。
实施多元复合式的医保支付方式改革
促进“三医”协同发展和治理
众所周知，医疗、医保、医药三者密不可分，改革时需要同向而行、齐心发力。促进“三医”协同发展和治理，是当前深化医改的重要内容。党的二十届三中全会也把促进“三医”协同发展和治理作为深化医改的重要任务予以部署，充分体现了党对提升“三医”协同发展和治理能力的更高要求。
首都医科大学宣武医院党委书记管仲军认为，医疗卫生领域的顶层设计正由“三医联动”逐步转向“三医协同”，其深层次动因在于该领域的数字化应用及数字治理持续深化，进而催生“三医协同”数字化转型需求。即以“三医”诊疗、监管、研发和市场化转化数据的协同开发、再利用、再创造，畅通“基于公共价值目标分化的医疗服务数据分类搜集、加工、计量与预算”“数字化公共服务”“数字服务资产化”“实体和数字服务相互嵌入融合”“价值、技术、组织、机制四维一体”的数字化多维赋能通道。
建立管用高效的医保支付机制，是党中央、国务院确定的医保制度改革重要目标。这一目标的实现，关乎每一位参保人的切身利益，也影响着医保制度的长期可持续发展和医疗机构的高质量发展。
目前，我国实施的是推进以总额预算为基础、以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，完善按人头、按定额、按床日等多种付费方式。在国家主管部门的指导下，全国各地纷纷结合当地实际、积极开展医保支付方式改革的实践探索，积累了许多各具特色的地方经验，并产生了一批极具参考价值的典型实践案例。
医保支付方式改革赋能
引导医药机构强化精细化管理
高质量发展是“十四五”时期乃至未来更长一段时间公立医院发展的主题。2022年6月，国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室印发《公立医院高质量发展评价指标（试行）》，从党建引领、能力提升、结构优化、创新增效和文化聚力等5个方面评价公立医院资源消耗和专科服务能力，以推动公立医院转变发展方式、管理模式和资源配置方式。而医保支付方式改革被视为推动这一改革的重要组成部分。如何适应医保支付方式改革，推动公立医院高质量发展，成为摆在公立医院管理者面前的一大难题。
医保支付方式的改革会让激励方式从费用最大化转向费用最小化，在此情况下，医院的经营理念会从规模化转向成本控制，一些医院出现了“一手拿听诊器，一手拿计算器”的问题。“如果DRG支付方式改革没有跟科室或者个人的绩效直接挂钩的话，我想大家的顾虑会少很多。”北京协和医院呼吸与重症医学科副主任医师张婷曾在采访中表达了一线医务人员的真实想法。
对此，首都医科大学国家医保研究院执行院长应亚珍认为要把支付改革的压力、动力留在院级管理层，按照各个病种的规律特点、资源消耗的不同，区分清楚临床医生收治的病人，而不是简单粗暴地去拿平均数作为考核标准进行一刀切。
医保支付方式改革需要好的顶层设计，更需要医疗机构主动配合，从而推动政策落地实施。复旦大学卫生经济学教研室主任应晓华表示，医保支付方式改革实质是交易单元的改变与交易价格的改变，两者都是面对医疗服务提供者而言的，因此支付方式改革必须让医院协同参与。
医疗机构可以提供特定病种的医疗服务的适宜性证据，应晓华补充道。“这个举措可以让医院认识到一些补偿其实决定在医院本身的服务的一种合理性上面，从而使得整个医改来源于临床、服务临床、尊重临床，最终达到引导临床提供合理服务。”
那么在面临医保支付方式改革带来的挑战时，医院应该如何做？中国科学技术大学附属第一医院总会计师操礼庆表示，付费方式改革的目的是推动医院内部运营机制的转变，医院应科学应变，明确发展道路。医院精细化管理也需要平衡资源消耗与医疗质量，武汉大学全球健康研究中心主任、教授毛宗福在此问题上进行了补充分析。
大数据时代为医保支付方式改革提供了新动力，管仲军表示，医保支付标准化与智慧监管亦正在促进医疗服务理念和医患关系重塑，医药使用清单化、研发网络化则有待医疗服务大数据高质量输出来激发创新活力。
人才是第一生产力，随着医保支付方式改革的不断深入，专业人才需求越来越大。安徽医科大学卫生管理学院教授、安徽省医保研究院常务副院长李绍华在专业人才培养上表示，医保专业人才培养需要长远规划、提高专业招录契合度、强化继续教育与专业实践等。而对于医疗机构来说，要培养一些复合型支付专业人才，需给予一定的激励机制与学习平台，他们既要熟悉医保知识，也要熟悉医院管理，还要加强与医保部门的互动，以问题为导向进行沟通协商，逐步解决支付改革过程中的问题。
医保支付方式改革下
各方面临的问题与对策
国家医保局医保中心副主任王国栋曾在按病组和病种分值付费2.0版分组方案解读活动中表示，DRG/DIP付费方式改革2.0版分组方案正是医保、医疗协同发展的缩影。2024年是DRG/DIP付费方式改革三年行动计划收官之年，已经实现了“全覆盖”。大会上，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇介绍了医保支付方式改革进展情况——目前已对393个统筹地区开展了调研，其中116个统筹地区已于2024年上线2.0版分组方案，275个统筹地区均已开展分组方案测算工作，拟于2025年1月启用执行。
具体来看，383个统筹区建立了特例单议机制，332个统筹区建立了预付金机制，382个统筹区建立了意见收集反馈机制，378个统筹区建立了协商谈判机制，326个统筹区建立了数据工作组机制。
然而，任何改革都不是一帆风顺的，随着支付方式改革的全面实施，一些问题也逐渐显现出来。应亚珍认为，目前医保支付方式改革主要面临着两个方面的问题与挑战。
一方面，从医保方来讲，各级医保部门特别是一些地方医保部门，在整体的制度机制建设上有差异，如改革能力、意识。目前改革地区，既有先进的也有落后的，但特别先进的地区目前还不够多，呈现为橄榄状。从医疗机构来说，有些医疗机构对协同改革的认识和具体措施都做得比较系统全面，在改革中获得了红利；但也有一些医疗机构没有领会改革带来的机遇，被动应对，做一些选择性的行为，这是不可持续的，对医疗机构自身高质量发展不利。
另一方面，挑战来自医保基金筹资增长跟医疗费用增速之间的根本性矛盾——在供需双方对健康服务需求的推动下，医疗费用增速已达到两位数，但医保基金筹资受到经济社会发展、财政财力以及老百姓缴费能力等多因素制约，筹资增长有限。在待遇保障刚性的约束下，医保基金筹资和医疗费用两端的矛盾比较尖锐，是支付方式改革难以承受之重。
“医保支付方式改革既不是医保部门能独自完成的任务，更不能看成是医保部门给医疗机构下达的指令性工作，如果闭门造车势必会与医疗机构渐行渐远。我们要充分利用好这次改革的机会，加强与医疗机构的深入协作团结，从制度建设、总额预算、病种分组和分值测算、月度预结、年终清算，以及日常监管、病案评审、特例单议等多环节让医疗机构深度参与，通过深度交流合作取长䃼短，共同摸索支付方式改革的目标，寻求共同的社会责任和价值取向，不断把医保制度向更高目标发展。”王清华如是表示。
支付方式改革要基于筹资水平，根据基金状况总的要坚持尽力而为、量力而行。浙江省人民政府特约研究员（参事）、中国医疗保险研究会支付改革专委会副主任委员徐伟伟继续分析道，“首先，支付方式改革中要体现公平性，建立机制；其次，在护理、中医、精神病领域进行倾斜；最后，改革需体现激励导向，要对创新技术、创新药械等给予支付激励。例如浙江大学附属第二医院眼科中心的飞秒手术，作为2021年创新技术给予支付激励，极大地激发了医院的积极性，使得中心的手术量去年达到了全球第一。”
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