近日，国家医保局组织编写的《国家医保基金智能监管知识库、规则库（2025年版）》正式出版发行。为帮助定点医药机构实现从“被动监管”向“主动合规”转变，6月1日，国家医保局按计划将第十三批“药品限适应症”规则中有关“血液和造血器官药”的知识点明细向社会公开。

来源：国家医保局

本次公布的名单共涉及66种药品，对应1296个医保药品代码。各省级医保部门需据此在第一时间完成省级医保信息平台智能监管子系统的动态更新。

这意味着，今后定点医药机构在结算这些药品时，如果患者的诊断不符合医保限定的适应症，统筹基金将不予支付，系统将自动识别、预警并拦截。

定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

医保智能监管规则并非一蹴而就，而是分批次、分重点逐步完善的。截至第十二批，规则已构建起覆盖“药品+医疗服务”、“事前+事中+事后”的全链条监管体系。

以下是1-12批规则的核心要点概览：

趋势总结：

第十三批规则是对第十二批的重要补充和全面升级。它补齐了此前未覆盖的“大品种”和“高费用品种”，并引入了更复杂的“多条件”支付逻辑（如白蛋白数值、日限额、诊断+操作等），标志着“药品限适应症”监管进入了精细化、精准化的新阶段。

涉及范围：66种药品，1296个代码

本次规则共涉及66种药品，对应1296个“药品代码”（注意：是每个厂家、规格、包装的唯一身份代码，而非单纯的通用名）。与第十二批的57种药品、633个代码相比，本次规则药品数量增加了15.8%，代码数量翻了一倍多，覆盖面显著扩大。

以部分重点药品及其限定支付条件为例：

相当一部分品种属于注射剂、冲洗剂或血液滤过液，例如人血白蛋白、各种复方氨基酸注射液、果糖注射液、注射用奥扎格雷钠、注射用阿替普酶、凝血因子系列，以及山梨醇甘露醇冲洗剂等。这类药品需要在医疗机构内由专业人员执行输注或用于手术冲洗，普通零售药店不具备相应的储存条件和操作资质，因此极少出现在药店货架上，主要使用场景集中在医院。

另一部分则是口服的专科用药，它们共同的特点是：单价高、适应症窄、患者群体集中。典型代表包括艾曲泊帕乙醇胺片（限免疫性血小板减少症或重型再障）、罗沙司他胶囊（限慢性肾脏病引起的贫血）、甲苯磺酸艾多沙班片（限华法林控制不良的房颤或血栓患者）、马来酸阿伐曲泊帕片（限慢性肝病相关血小板减少），以及西洛他唑片和盐酸沙格雷酯片（均限慢性动脉闭塞伴明确溃疡或跛行）。这些药品大多需要凭二级及以上医院专科医生的处方才能购买。

在这批口服品种中，西洛他唑片和盐酸沙格雷酯片在部分药店相对多见一些，主要用于改善下肢动脉缺血的症状，有一定慢性病患者基础。但即便如此，医保结算时也必须有明确的“溃疡、间歇性跛行”等体征诊断，否则统筹基金不予支付。

临床中，“超适应症用药”长期存在模糊地带。例如医生可能用治疗哮喘的药物缓解严重过敏性鼻炎，这在医学上称“药品说明书外用法”，不算违规医疗行为，却始终在医保报销的灰色区域。但2020年国家医保局已明确：参保人使用医保目录内药品，必须符合药品法定适应症。2026年4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式实施，将超适应症开药明确为监管红线。一旦被系统识别，直接定性为“违规使用医保基金”，医生和医疗机构都将面临问责。

近期，云南省、湖北省石首市等地医保局近期通报的案例显示，多家医疗机构因超适应症销售罗沙司他胶囊等药品，被责令退回违规医保基金，并处以罚款。那么什么是“限制性用药”？

在医保目录中，部分药品的“备注”栏会标注特定的支付限制。这意味着，只有当患者的病情、年龄、使用的医疗机构等级等信息完全符合规定时，该药品的费用才能纳入医保报销。

目前，医保目录内约有 700-800 个药品存在支付限制，主要分为以下 5 类：

1. 限制适应症和患者人群（最常见）

这是最常见的限制类型。药品必须用于治疗特定的疾病，且患者需有相应的临床诊断依据。

2. 限制使用医疗机构等级

部分药品因安全性或技术要求，规定只能在特定级别的医院使用。

3. 限制治疗线数（通常为“二线用药”）

医保为了控制成本和确保疗效，规定某些较贵的药物必须在一线药物治疗无效或不耐受后才能使用。

4. 限制年龄或特殊人群

部分药品仅对特定年龄段的患者开放报销，或仅限生育/工伤保险使用。

5. 限制支付天数或使用时长

为了防止过度医疗，部分药品会规定单次住院或单次治疗的最高支付天数。

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