2026年9月4日，国务院新闻办公室举行“开局起步‘十五五’”系列主题新闻发布会，介绍推进医保高质量发展，更好服务中国式现代化建设有关情况。
国家医保局副局长 施子海首先介绍了“十五五”时期国家医保局将主要从四个方面推动医保改革发展。
一是更加注重强体系、补短板。持续夯实全民医保基础，稳步提升参保质量，建好用好“一人一档”全民参保数据库，不断优化全民参保结构，扩大灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点人群参加职工医保规模。优化多层次医疗保障体系，提升大病保险和医疗救助水平，支持商业医疗保险与基本医保衔接互补、错位发展。持续提升生育医疗保障水平，实现参保人员生育医疗费用直接结算和生育津贴直接发放到个人。全面建立长期护理保险制度，完善长护险服务政策，推动提升长护服务能力和水平。
二是更加注重推改革、促协同。纵深推进支付方式改革，实施更有效率的医保支付，完善特例单议、数据工作组、预付金、意见收集、谈判协商等配套机制，助力医疗机构提质增效。深化医药价格治理，规范化制度化常态化开展药品耗材集中带量采购，全面推广药品比价小程序在定点药店应用。规范医保目录管理，加大对创新药械和创新服务支持力度，推动中国医药走出去。推动医疗、医保、医药协同发展和治理，促进优质医疗资源均衡布局，支持医疗卫生强基工程建设，促进分级诊疗。
三是更加注重精管理、优服务。落实精细化管理导向，加强基金全流程管理，强化收支监测预警。持续强化基金监管力度，常态化开展基金飞行检查、日常核查和智能监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全。完善经办服务管理，全面扩大即时结算范围，推进与医药企业直接结算、与商保同步结算。深化医保领域“高效办成一件事”，实现高频事项“异地可办，就近可办”。全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，实现职工医保个人账户共济使用，推动医保公共服务供给便利化多样化，优化群众医保服务体验。
四是更加注重夯基础、强支撑。强化法治建设，健全医保法治体系，推进落实《医疗保障法》。持续开展医保标准化建设，建强医保信息系统，拓宽创新场景应用，稳步推进个人医保云、影像云、病理云建设，依规为参保人员开放更多医保智能服务。
围绕医药供给侧高质量创新发展，施子海介绍，“十五五”时期国家医保局试行医疗服务价格项目预立项制度，在新技术获准进入临床研究、新产品进入创新医疗器械特别审查程序到正式获批前，医保部门提前介入提供价格政策指引，畅通价格立项绿色通道，实行“一省立项、全国跟进”，推进实现获批应用与价格立项的无缝衔接，促进重大创新成果规模化应用。在编制立项指南过程中，国家医保局密切关注医疗技术创新成果，统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，解决了一大批新技术新产品获批应用的收费诉求，这些价格项目落地实施以后，将给医疗机构带来增量发展，也将助力新技术新产品加快获得收益回报，实现患者获益、医疗提质、产业发展的多方共赢。
“十五五”规划将“智慧医保”升级为“数智医保”，国家医保局副局长 王文君介绍，这一词之改，体现的是对新形势的把握、对新技术的认识和对新需求的回应。近年来，国家医保局大力推进医保数智化，积极以数智医保更好服务人民群众。
夯实数据底座，建成全国统一的医保信息平台，服务13.3亿参保群众和近100万家定点医药机构，日均结算量超过2800万人次，逐步建立起覆盖“人、财、物、码、检、规则”六大维度的医保数据资源体系。拓展数智应用，电子医保码、异地就医直接结算、个账家庭共济日益普及，各地纷纷推出了医保经办、基金监管智能体，医保服务和治理更加精细高效。培育开放场景，聚焦深化数据应用、提升服务水平、发挥长护效能3方面，率先发布了第一批13类医保领域场景清单，其中个人医保云就位居清单榜首，也是“十五五”期间将着力打造的民生实事工程。
个人医保云，是以全国统一医保信息平台为基础，汇聚、治理和应用全时、全域、全维、全生命周期的个人医保全量数据，为参保人提供智能化的医保服务和健康增值服务。为建好个人医保云，国家医保局正密集推进三项工作：
一是建设标准。前期已经发布了医保影像云索引方案和基础规范，近期又发布了医保病理云的索引编码规范，同步也在组织编制个人医保云场景实施方案。
二是归集数据。完整记录个人参保、就医、购药等全生命周期数据，打造个人医保健康档案、财务档案、信用档案三大账本。目前参保信息已经在推进“一人一档”，影像索引归集超5亿条。
三是构建生态。部署地方开展个人医保云试点工作，在确保数据安全和隐私保护的前提下，打造数据驱动、服务引领、个性精准、产业协同的医保数智新生态。
展望未来，个人医保云将给广大参保群众带来实实在在的实惠和便利：医保服务更加贴心。大家将享受到基于个人档案量身定制的医疗费用分析、连续用药管理、就医引导、医保智能客服，让医保办事像聊天一样简单。就医问诊更加省心。影像、病理、检查，包括个人疾病史、过敏史等资料统一上云之后，经过个人授权，医生可以跨机构调阅，对群众来讲，就医更加顺畅，时间成本以及经济负担将会大幅度下降。基金使用更加安心。逐笔记录每年超过80亿人次、3万亿元的基金结算行为，全口径资金流向可追溯，精准打击欺诈骗保，守好参保群众的“救命钱”。
关于未来五年医保基金监管工作，国家医保局副局长 黄华波表示，有三项重点任务：一是全面覆盖，保持监管高压态势。二是技术赋能，提升智慧监管效能。三是源头治本，健全长效监管机制。其中强调，健全大数据监管，精准排查风险、锁定违规线索；完善事前事中事后全流程智能监管体系；探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，推动监管从被动处置转向主动防控。针对生育保险、长护险等重点领域，也提到强化技术赋能，深度运用大数据、人工智能等新一代信息技术，构建全链条、穿透式智能监管体系，积极探索场景捕捉、热成像、毫米波雷达等技术在长护险服务等场景的监管应用，提升监管的精准度。
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