《第14号一般性意见》第12条指出，实现健康权的各种形式和层次，包括便利、获得条件、接受条件、质量等互相关联的基本要素，并要求各国应当根据本国实际情况，努力落实这些健康权实现的要素。健康医疗大数据的应用，在很多领域可以起到重大乃至革命性的促进作用，有助于提高健康决策能力、实现健康资源的公平合理分配、增进健康服务水平、扩展国民健康参与等。

第一，健康医疗大数据应用可以提高健康决策能力。便利（Availability）要求应有足够数量的、行之有效的公共卫生和卫生保健设施、商品和服务，以及卫生计划。获得健康资源的便利性，是健康权实现的最基本要素。健康医疗大数据的应用，可以极大地提高便利性水平。例如，通过公共卫生大数据的应用，可以提高突发公共卫生事件预警与应急响应能力、环境健康影响监测能力、重大疾病预防控制、健康生活促进能力，为国民提供更为有效的公共卫生服务。通过健康医疗大数据的应用，可以将卫生计划建立在充分数据的基础之上，“加强深化医药卫生体制改革评估监测，加强居民健康状况等重要数据精准统计和预测评价，有力支撑健康中国建设规划和决策”。更为重要的是，健康医疗大数据的应用可能使在经济和技术上落后的国家和地区从中受益。通过健康大数据应用，发展中国家以及偏远地区的社区可以更为便利地获得高质量的健康服务，缩小与发达国家和地区的差距。

第二，促进健康资源公平合理分配和增进国民健康参与。获得条件（Accessibility），即要求卫生设施、商品和服务，必须面向所有人，不得歧视，其又包括了四个彼此相互重叠的方面，即：不歧视（Nondiscrimination），即不得以任何禁止的理由对任何人加以歧视；实际获得的条件（Physical Accessibility）， 即健康设施、商品和服务必须对于所有人群在可获取的范围内；经济上的获得条件（Economic accessibility），即可支付性（Affordability），指相关设施、商品和服务是为所有人能够承担的；以及获得信息的条件（Information accessibility），即享有包括查找、接受和传播有关卫生问题的信息和意见的权利。通过运用健康医疗大数据资源和信息技术手段，可以优化医疗卫生资源布局，提高医疗资源的实际可获得性；通过医疗健康大数据对医疗、药品、耗材等收入构成及变化趋势进行监测，可以助推医疗、医保、医药联动，降低医疗成本，提高可支付性。通过健康医疗大数据的应用，可以更好地规划和分配健康资源，提高不同地域、不同社会阶层人群对健康资源的实际获得条件。此外，健康医疗大数据的广泛应用，还可以大幅度提高国民查找、接受和传播有关卫生问题的信息和发表意见的权利，使更多的患者能够获得充分的医疗信息，并在此基础上寻求和获得更为有效的治疗。

第三，提高健康服务能力。质量（Quality）要素要求在具有文化上可接受性的前提下，卫生设施、商品和服务必须在科学和医学上是适当和高质量的，包括熟练的医务人员、经批准且有效的药物、医院设备和适当的卫生条件。通过健康医疗大数据的应用，可以构建临床决策支持系统，推动精准医疗技术发展，更为便利地培训高素质的医务人员，不断提高医疗条件和医疗水平；通过健康医疗数据的生物医学研究，可以发展药物副作用预测、创新药物研发，提升医学科研及应用效能，推动智慧医疗发展，从而为健康权的实现提供更高质量的药物、设备和系统。

第一，健康医疗大数据应用对隐私带来的挑战。健康权实现的获得条件（Acceptability）要求所有卫生设施、商品和服务符合医学伦理和文化上的适当性，尊重个人、少数群体、人民和社区的文化，对性别和生活周期的需要敏感，并尊重和保护个人的隐私。健康医疗大数据的收集、处理和应用，直接涉及信息主体的健康信息，与其个人隐私密切相关，对其处理不慎，可能造成对患者隐私的严重损害。这也造成健康医疗大数据应用与个人隐私之间广泛存在紧张关系。消解此种紧张关系，构成了以欧盟 GDPR 和我国《个人数据保护法》为代表的个人自决模式的基本出发点之一。

个人自决模式下，对个人隐私的保护主要采用个人权利制约和去身份化两种路径。但是，就个人权利制约而言，一方面个人无论是在技术上、能力上还是经济上，与数据处理者相较均处于绝对劣势，缺乏对于数据处理者的制约能力。另一方面，个人权利的行使往往会陷于与公共利益之间的纠葛。

去身份化一直被认为是保护个人信息的金钥匙。我国《个人信息保护法》第4条即作出了规定。但研究和实践都表明，去身份化从技术上而言是可逆的，基于广泛的市场需要，数据挖掘者可以将匿名 健康归属与公开的非健康数据相连接，从而导致“再身份化”。缺乏相应的制约性规范，仅从技术的角度将对隐私权的保护寄托于去身份化是不可靠的。

第二，健康医疗大数据应用可能有违不歧视原则。不歧视（Non-discrimination）是实现获得条件的首要准则，要求在医疗资源的分配上不得以任何理由对任何人加以歧视，即卫生设施、商品和服务，必须面向所有人，不得歧视。健康医疗大数据应用在促进人们获得健康服务机会的同时，也可能造成和扩大差异化乃至歧视性倾向。例如，提供健康保险服务的保险公司可以通过大数据的方法，对于投保人的健康状况进行分析和预测，以分级定价的方式，提高具有较高潜在健康风险人群的保费，甚至拒绝接受其投保。

第三，健康医疗大数据应用可能会进一步损害健康权的平等性要求。健康权要求人人得以公平获得卫生保健和卫生服务，为此国家负有特殊义务，必须满足平等、透明的要求，为没有足够能力的人提供必要的卫生保险和卫生保健设施，防止提供卫生保健和卫生服务方面出现任何歧视现象，不能牺牲贫困者以满足富裕者的需求，也不能只专注于富裕者的问题而忽视贫困者、残疾者的健康权保障。健康医疗大数据应用平等性担忧有二：一方面，在数据的收集阶段，最贫困人口因获得充分健康服务的机会较少，在数据收集过程中可能忽视和掩盖了其健康需求。另一方面，在利用医疗健康大数据发展医疗健康服务时，市场往往相对关注发达国家、富裕地区和富裕人群的健康需求，而忽略了发展中国家、偏远地区和贫困人口的健康需求。对此，《第14号一般性意见》第16条指出，卫生资源分配不当，可能造成隐形的歧视。例如，投资不应过分偏重于昂贵的治疗保健服务，因此种服务常常只有少数享有特权的人能够得到，而是应当偏重初级和预防卫生保健，使更大多数的人口受益。

第四，健康医疗大数据应用可能产生数据利用的过度商业化。医疗健康大数据收集、处理和使用的过程，离不开商业化的推动，但同时可能带来三个方面的担忧，即数据滥用，如由于价格分层造成的成本上涨，以及在经济上或者就业上的歧视；暴利行为，即不顾公共利益的个体利益；服务商品化，即对公共服务精神的侵蚀。在2023年3月最高人民检察院颁布的“个人信息保护检察公益诉讼典型案例” 中，即出现了健康医疗大数据过度商业化的案例。如江西省宜春市人民检察院督促保护医疗健康个人信息行政公益诉讼案中，部分保险代理机构与江西省宜春市中心城区5家大型医院达成协议，由保险代理机构在合作医院推销相关保险产品。部分保险代理机构业务人员在推销保险产品过程中，为精准销售“手术意外险”等险种，通过合作医院违法获取大量患者的姓名、手术类型、联系电话等医疗健康信息，对相关患者进行保险推销，患者不堪其扰。从本案可看出，信息处理者、使用者可能出于经济利益的激励，将自身利益凌驾于公共利益之上，把健康医疗大数据用于保护健康权之外的其他营利性目的。

第五，健康医疗大数据应用产生的收益应如何分配，是一个重要问题。《数据 20 条意见》第 3 条提出，应根据数据来源和数据生成特征，分别界定数据生产、流通、使用过程中各参与方享有的合法权利。第7条指出，在保护公共利益、数据安全、数据来源者合法权益的前提下，尊重数据采集、加工等数据处理者的劳动和其他要素贡献，充分保障数据处理者使用数据和获得收益的权利。第12条要求健全数据要素由市场评价贡献、按贡献决定报酬机制。这些均反映了对于数据处理者和数据使用者工作和创新的支持。需要考虑，医疗健康大数据所有成果均是基于社会公众对自身医疗健康数据的贡献，如何在收益分配时关切公众利益需求值得关注。

三、从实现健康权的国家义务角度审视健康医疗大数据治理

从上述分析可知，健康医疗大数据的应用，既可能与健康权实现形成良好互动，成为提高健康权实现能力的重要助力，也可能对健康权实现带来新的挑战。充分发挥医疗健康大数据的积极作用，遏制和消解其消极效果，即成为医疗健康大数据治理的基本命题。国家是数据治理的主导者，也是健康权的义务主体，需要从实现和保障健康权的国家义务角度，展开对医疗健康大数据治理内容的分析。对于保障健康权的国家义务，《第14号一般性意见》第33段指出，健康权与各项人权一样，要求缔约国承担三类或三个层次的义务，即尊重、保护和实现的义务。

（一）尊重义务

（二）保护义务

从保护义务的角度，国家对于健康数据处理者负有规制义务，应强化规制以保证其数据处理是促进而非妨碍了国民健康。国家应当加大在重点领域的规制力度。例如，在医疗健康大数据处理中，去身份化被认为是保护数据主体权利的金钥匙，而怎样保障去身份化的效果，则需要法律进行有效的规制。如2017年日本制定的《有助于医疗领域研究开发的匿名加工医疗信息法》，其立法目的是通过规定国家责任，建立医疗信息匿名化处理者认证和医疗信息匿名化处理规则，促进健康医疗相关的先进 研究开发和新产业创造，从而为健康长寿社会的形成做出贡献。该法建立了医疗信息匿名化处理认证制度，即通过政府主管部门认证的方式确定医疗信息匿名化处理者和处理范围，对于医疗信息匿名化处理者的主体、处理能力、安全管理制度和个人信息保护制度提出了具体的要求，并要求经过认证的医疗信息匿名化处理者必须在核准的范围内开展处理活动。而我国迄今尚未建立对于信息处理者，特别是去身份化处理者的认证和规范制度，实践中存在处理者能力上参差不齐的问题。

实现义务要求各国采取积极措施，帮助个人和社区并使他们能够享有健康权。促进义务是实现义务的一种表现形式。《第14号一般性意见》第37段提出，缔约国还必须在个人或群体由于他们无法控制的原因而不能依靠自身的力量实现这项权利的情况下，依靠国家掌握的手段采取行动，创造、保持和恢复人民的健康。这方面的义务包括：（1）促进了解有利健康的因素，如研究和提供信息；（2）确保卫生服务在文化上是适当的，培训卫生保健工作人员，使他们了解和能够对脆弱群体或边缘群体的具体需要作出反应；（3）确保国家在有益健康的生活方式和营养、有害的传统习俗和提供的服务方面，满足它在传播适当信息方面的义务；（4）支持人民在他们的健康上作出了解情况的选择。

与实现义务和促进义务相对应的是健康权的积极权能。实现义务可以作为医疗健康大数据积极利用的证成依据。医疗健康大数据应用可以为有利于健康发展的研究带来相应裨益，可以促进医疗服务体系与公众之间的互动，可以为公众提供充分而有效的信息，可以为公众知情同意权的落实提供基础。大力发展健康医疗大数据应用和开展有效的健康医疗大数据治理，不仅是促进产业发展的重要措 施，更是国家履行为实现和促进健康权所负义务的内容。因此，对于健康医疗大数据的收集、处理、利用，应当通过立法的形式提供制度规范和支持。对于利用健康医疗大数据进行医学研究，提高健康权实现能力的活动，国家基于其促进医学研究和卫生教育的义务，应当给予支持。从促进义务的角度，由于健康数据的利用与治理超出了数据主体和数据处理者自身能力范围，国家应当通过协调各个主体，促进对健康数据的利用，并支持国民对于健康数据利用与治理的参与。

四、基于健康权维度的治理措施

健康医疗大数据应用领域广泛，有着多种不同的应用场景。《数据 20 条意见》要求，要结合数据流通范围、影响程度、潜在风险，区分使用场景和用途用量，建立数据分类分级授权使用规范。笔者认为，健康医疗大数据在应用场景上与其他大数据最主要的差别，在于不同的场景对于健康权实现的意义呈现出数轴状变化，从直接相关到无关联性。例如，直接用于健康医疗服务的场景，如临床决策支持系统、慢性病及健康管理、医院管理系统、医疗资源分配系统、医疗控费系统等，与健康权的可及性、质量等要素实现密切相关；基于大数据的生物医学研究既有健康权实现的目的，也存在研究者在商业上的目的；使用健康大数据进行商业保险核保和核赔等则以商业目的为主，间接促进健康权的实现；使用健康大数据进行雇佣用工筛选等场景，则不可能促进健康权的实现。应当根据不同场景对于健康权实现的助益度，给予不同的应用场景不同的规制原则和手段。对于健康权实现助益越大的，应当以支持和鼓励数据应用为主；对于健康权实现助益度降低的，应该增强监管强度，更多地保护应用的必要性和数 据主体的权利。例如，对于利用医疗健康大数据进行雇佣用工筛选的场景，由于对于公众和个体健康权均没有直接的助益，还可能造成基于基因等因素的歧视，应当加以禁止。例如，美国《反基因信息歧视法》禁止将基因信息用于决定雇佣的目的，限制雇主和其他相关主体询问、获取或者购买基因信息，以及基因信息的披露。

健康医疗大数据应用所产生收益应当如何分配也是规制的重要问题。《数据 20 条意见》要求数据产权结构性分置制度，即明确数据处理者的权利、掌控数据者的权利、被处理数据信息的自然人权利。“在保障安全前提下，推动数据处理者依法依规对原始数据进行开发利用，支持数据处理者依法依规行使数据应用相关权利，促进数据使用价值复用与充分利用，促进数据使用权交换和市场化流通。”“在保护公共利益、数据安全、数据来源者合法权益的前提下，承认和保护依照法律规定或合同约定获取的数 据加工使用权，尊重数据采集、加工等数据处理者的劳动和其他要素贡献，充分保障数据处理者使用数据和获得收益的权利。”这些规定从数据主体和数据处理者对于数据价值的贡献角度，提出了其对于数据处理收益的权利。就健康医疗大数据中收益的分配而言，笔者认为应当特别关注数据主体的权益，并充分考虑数据来源的差异，确定不同的收益分配规则。

对于基于可穿戴设备等主动产生的数据，应当充分考虑数据主体和数据处理者之间的合同关系，由双方通过约定确定数据应用处理的收益。这也符合《数据 20 条意见》中关于“建立健全基于法律规定或合同约定流转数据相关财产性权益的机制”的表述。

对于被动产生数据中的公共数据以及临床数据等通过数据汇聚获得的大数据，除应当保护数据处理者的权益之外，还应当特别关注数据主体的利益分享权。需要注意的是，虽然患者是以个体的身份提供临床数据的，但由于其数据只有通过汇聚整理才能产生效益，因此，应当从公众整体健康利益而非个体健康利益的角度考虑患者等数据主体的权益。笔者认为，根据报偿理论，作为数据提供者的公众，应当对于健康医疗大数据的收益获得应用的份额。建议通过立法的形式，将数据处理者、使用者处理、使用健康医疗大数据所得收益，上缴一定比例作为医疗保障基金，以体现医疗健康大数据取之于民、用之于民的属性，促进公众健康权利的实现。

健康医疗大数据治理既要考虑大数据治理的一般规制，也要考虑到健康医疗大数据对于健康权实现的影响。基于健康权的基本人权价值，从整体而言对于医疗健康大数据应用应当持鼓励和支持的态度，以发挥健康医疗大数据的积极作用，促进健康权的实现。同时，应当注意消解其对于健康权的消极影响。