在医改中，支付机制是提高医保基金使用效能的关键。
近年来，在国家政策指导下，随着DRG/DIP支付方式改革的全面推行，对于医疗行为、医院管理的影响将非常深远。在新的医保支付方式大背景下，如何对临床、药事、检验进行合理的管理？四川大学华西医院医保办主任孙麟教授分享其观点：
2020年，国家出台《深化医疗保障制度改革的意见》，是未来十年（2020-2030年）医疗制度改革的纲领性文件。该文件以"1+4+2"框架为核心，旨在构建一个以基本医疗保险为基础，辅以医疗救助、补充保险、商业健康保险等多层次保障体系。关键机制包括待遇保障、筹资运行、支付机制和基金监管，其中支付机制和基金监管对医院管理尤为关键，影响医疗行为、用药等各个环节。
2021年，国家医保局推出了为期三年的DRG/DIP支付方式改革计划，目标是实现全国统筹地区的全面覆盖。改革强调将医疗服务质量和费用控制纳入考评体系，并与支付直接关联。这一举措与DRG实施中的考核标准紧密相连。
总体而言，DRG和DIP的支付模式标志着从传统的按项目付费向后付制转变，即打包付费。在医保设定的支付标准下，医疗机构的实际费用与医保支付标准之间可能存在差额。若医院费用低于定额，则产生盈余；若超出，则面临亏损。
目前，医院面临的监管不断加强，特别是医保基金使用监管条例出台后，各家医疗机构在面临支付方式改革的同时，也在接受逐渐加强的医保基金监管压力。经常有医保拒付、医保稽核后的扣罚。监管对行为上的合规、合理性提出了相应的要求。特别是近几年，真实性问题和合理性问题成为监管重点，并且对药品、耗材使用、诊疗行为的合理性及收计费的合理性等方面提出了更高的要求。所以医疗机构内部在医保管理中面临的压力非常大。
公立医院的绩效考核，从费用、效率和安全性等维度，体现了支付方式的改革和监管。关键指标如次均费用、感染率和并发症与支付改革紧密关联。
DRG支付与绩效考核也是紧密相关的，考核指标体系相似，涉及DRG覆盖率、病例组合指数、费用消耗指数和时间消耗指数，这些指标不仅评估DRG支付的绩效，也用于衡量医疗服务质量。医院专科评价同样参考这些参数，尤其在强调费用控制的同时，绩效考核还包括低风险死亡率等指标。
DRG技术和概念用于校正指标，如抗生素使用量（DDD）的校正，需要根据病例组合指数调整，以反映不同病种结构的差异。在DRG或DIP支付考核中，地区普遍采用质量参数和费用参数进行校正，对结果产生显著影响。
DRG支付考核旨在确保支付方式的可持续性，保障医疗服务质量和合理支付，防止医疗机构选择性收治轻症患者、推诿重症患者、过度诊断或服务不足等行为，确保参保居民的受益水平。
如图，支付方式改革下，支付标准和实际发生费用的差额其实仅仅代表在账面上费用的差额，医院能否在正常运营中获得相应的收益主要看成本。这也是为什么费用控制的过程中更多的是聚焦于药品和材料。2017年全国公立医院取消加成，对医院经济运营来说，药品和材料费用实际上是直接成本费用，而且如果占比非常高，将会直接影响到DRG病种付费。支付方式改革过程中医院真实的收益情况，往往取决于药品和材料的合理使用。但是作为医疗机构，最重要的是治疗好疾病，所以其实重点是在合理的费用控制。从现有的支付方式来看，会觉得DRG限制收治重病人、限制高新技术的发展、限制用药、限制用贵的药。单从各个地区执行DRG的基本原理来看，其实并不是“唯低费用”进行计算。首先，在确定每个病种权重或点数时，是用历史费用或者当期费用的平均值。这个费用中包含了合理费用和不合理费用，是在不同医疗机构、不同时间段内产生的费用均值。目前价格调整频繁（如药械集采、谈判、服务价格调整等），导致权重波动大。其次，第二个计算权重方式是按照项目计费的方式，这个过程中包含了成本扭曲问题，就是医院诊疗项目实际存在成本背离的情况，直接导致权重背离。这个过程也存在补偿不足或过度补偿的问题。这个问题不一定局限于每个病种中实际成本的超额和结余问题，可能在某些病种上产生了更多的结余，但这些结余是否合理？所以关键问题在费用的合理使用。如果要保证疾病的治疗效果，必须要用到高端的药品、高端的材料或者要做必要的检查，那以治疗效果为保证的前提下，必然产生高费用。在取平均以后，只要做到同类型疾病当中合理控制，就可以有空间获得相应的结余或者收益。公立医院绩效考核和医院高质量发展的价值医疗、医保价值支付引导合理费用控制，实际上是相向而行的。做好成本控制可以在医疗中获得相应的收益。首先是以质量安全为前提，医疗机构最终的目标、核心是要让患者获得最佳的治疗结果，一定要从以前单纯的收入增加变成合理的成本控制。支付方式改革下，体系性地应对和适应是系统性工作，涉及到医院内部管理的方方面面，包括关注临床路径，卫生经济学评价等措施。今天主要介绍用药的情况，（以抗生素为例）因为抗生素使用在医院内部的质量考核、质量控制、费用控制上占得比例比较大。适应病种付费虽然要争取政策，同时医院内部要加强病种和相应的管理。抗生素使用和支付有直接关系的第一个是诊断，诊断路径无论是DRG或DIP，不同的疾病难度程度特别是以合并症和并发症作为指标，对首要诊断以及次要诊断的准确编码是最重要的，编码不同直接影响到入组的分值不同。同样诊断、同样手术、同样条件的病例，由于编码不同，可能被分入不同的病组，被赋予不同的权重，按不同的价格支付。从感染来看，一般来说是列入到并发症的合并症范围内，如果有合适的诊断特别是有些疾病在治疗过程中并发感染（一般感染或重度感染），在分组中是不一样的。所以临床一定要保证临床诊断准确的录入，特别是诊断的完整性，病案编码一定要保证编码的准确。目前医保结算清单已经开始逐步推行，医保结算清单虽然是DRG付费的主要信息采集通道，但实际上医保局主要是从病案首页获取信息，所以强调病案首页的规范。病案首页就有诊断的编码信息。病案诊断编码要准确，首先是临床要做标准的诊断，要把诊断下准，特别是要下全。而感染检查的一些指标，是否在控制费用中，检查是否要减少，有些检查是明确诊断的重要手段，有些检查必须要做才能够提供相应的证据。在支付方式改革以后，凸显了临床路径的重要性。之前一直强调单病种和临床路径管理，主要是对质量的保证。实际上在质量保证的同时，通过临床路径合理管理和合理执行，也是很好地在质量前提下进行成本控制的有效手段。
在抗生素使用过程中，医保和临床分别有各自的规定，在执行过程中要把医保和临床的相应的管控结合起来。华西在执行的过程中，强调的是过程中进行控制，而不是在产生结果之后再去实施控制，这是无效的控制。华西医院强调事前、事中、事后控制，特别是在临床合理性和合规性方面做了前置性的控制。医保的质量控制则放在最后一个环节。在现在支付方式改革下，医院的综合管理、综合质量提升是在支付方式改革大环境下必须要做的。通过这种方式，能够提升质量的同时，也把费用控制好，最终使患者在经济、医疗上双获益，医保基金能够得到有效使用，医院也能够在这个环境下获得更好的发展，实际上可以实现三方共赢。
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