导读
指导管理方式和质控模式的改变，将质控关卡前移至临床，规范临床诊疗行为，为医疗质量和患者安全做保障。
—— 编辑 CDSreport/侯杰
《病案管理质量控制指标（2021版）》是国家卫生健康委针对病案管理专业制订的一套科学完善的病案管理质控指标体系，旨在进一步提高病案质量，满足医疗管理工作需要，促进医院通过提升病案内涵质量全面加强管理，不断提升医疗技术能力和医疗质量水平。
病案质控指标明确了27项指标，有15项指标为过程指标，用于监测环节质量，推进信息化助力病案管理过程质量管理。其中，入院记录、手术记录、出院记录和病案首页的24小时内完成率4项指标体现病历书写时效性的体现，其设计与病历书写工作常因各种原因没有及时完成有关，而利用人工智能技术辅助医生及时书写正在成为智慧医院建设过程中的重要部分。根据《病历书写基本规范》第3条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。其中，“及时”是许多医务人员在填写时容易忽略的问题，不及时填写病历内容，可能造成患者信息遗漏或错误，影响病案质量，甚至可能因此产生纠纷。为此，《病案管理质量控制指标（2021版）》明确了入院记录24小时内完成率、手术记录24小时内完成率、出院记录24小时内完成率和病案首页24小时内完成率4项病历书写时效性指标，参照国际通行做法，对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定，防止出现误解误读。4项指标的设计源于医生实际临床工作中可能遇到的各种情况。由于医疗环境的中，医生常常需要面临大量患者，医疗工作相对密集，医生常常处于高负荷工作状态。再加上部分医生存在意识不强、安全意识淡漠、缺乏有效的管理制度和奖惩措施、质量管理软件功能不完善等原因，导致病历书写没有及时完成书写或缺少必要信息[1]。在不同诊疗环节，医生可能遇到的情况也不尽相同。以入院记录为例，其记录了患者入院时的详细情况，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断等信息，对于制定治疗方案、评估病情进展及医疗质量的监控都至关重要。但入院过程可能由于诊疗工作密集、患者沟通不畅、紧急或特殊情况等，导致医生忽略了患者既往史、检查检验结果变化中的细节，因此无法及时、完整填写病历。还有的医生认为患者入院前已经进行了大量记录，因此不重视病历书写质量，甚至故意忽略书写过程。手术记录中，主刀医生常常因择期手术安排较满，病历文书只能在手术间隔时间书写。但由于手术安排，这段时间可能不长，而且大部分需要用于确认下一台手术患者整体情况，并进行一系列无菌处理和手术准备等工作。此外，医生还需要休息，保证有足够的精力和体力进行下一台手术，因此留给医生书写手术记录的时间非常短暂。病案首页是患者所有病历文书中的最后一份文书，是对所有病历文书中进行汇总和定义的记录，因此需要信息完整、精准，以防漏填、错填的情形发生。实际填写工作中，病案首页需要把握患者整体情况，需要完成病历中的病程、手术记录、出院记录等完成后，才能进行病案首页填写。填写完成后还需要所有上级医生完成签名才能进行。在这个过程中，任何一个环节的延误，都可能导致病案首页没有及时完成。4项病历书写时效性指标的设计正是基于医院实际，旨在指导管理方式和质控模式的改变，将质控关卡前移至临床，规范临床诊疗行为，为医疗质量和患者安全做保障。[2]
实际应用中，CDSS凭借能够与所有医院业务系统无缝对接，以及将患者信息进行后结构化处理等优势，能够辅助医生在短时间内完成高质量的病历书写。例如，病历中有未填写的项目，系统能够从对应系统中抓取数据进行推荐；手术间隔时间中辅助医生快速浏览填写质量；出院时提醒并辅助各级医生一键完成签名、出院带药等工作。在完成病案首页过程中，CDSS不仅能够在临床和质控部门从完整性、时效性、一致性等方面辅助完成首页填写，还能够在病案归档前辅助编码员完成智能编码工作。
该院应用CDSS后全院病历问题数量明显减少，修正率逐渐提升至60%左右；全院病历平均得分从90分以下稳定在96分以上，各项病历书写时效性指标均达到了国家监测目标。[1] 蒋亚达,章菁华.病历不及时书写的原因及对策[B].2014.23(8):639-640.[2]【病案质控】你还没用《病案管理质量控制指标》来进行院内病案质控吗.我是病案人.
