当前，我国慢病管理正经历一场深刻而务实的变革。2026年，国家卫健委进一步明确，要推动慢病管理从“单点疾病控制”向“整合型、连续性健康服务体系”加速演进，强调以信息化和人工智能为支撑，构建覆盖“防、筛、诊、治、管、康”全流程的县域慢病管理新格局。
自2026年4月起，魏县模式已正式由国家卫生健康委员会向全国推广，成为县域慢病管理的示范样板。该模式以“23611”体系为核心，构建了覆盖“防、筛、诊、治、管、康”六位一体的全流程闭环管理机制，受到多地医疗机构和地方政府的关注与学习。
2026年3月28日在云南昆明召开的第十三届县域卫生发展大会上，由国家卫健委卫生发展研究中心环境与公共卫生研究室主任赵美英在专题课件中正式分享推广了魏县“23611”慢病管理模式。
随后，2026年4月8日，国家卫健委官网发布消息，明确向全国推广该模式，标志着这套扎根基层的县域健康管理实践，正式从地方探索升级为全国示范。
为什么是魏县模式？ 魏县地处冀南，人口超百万，医疗需求多元且复杂。基层医疗资源分散，服务能力参差不齐，医防协同存在明显短板，难以满足群众对优质健康服务的需求。 魏县人民医院作为县域医疗核心，是二级甲等综合医院，现有职工1300余人，其中正高级职称19人、副高级职称83人，配备64排螺旋CT、1.5T核磁共振等先进设备，12个专科获评市级重点专科，具备较强的技术与资源储备。为破解县域医疗发展困境，医院主动作为，牵头构建紧密型县域医共体，联合县妇幼保健院及12家乡镇卫生院，整合资源、优化流程，致力于打造县域整合型医疗卫生服务体系。 创新举措 组织架构创新：党委引领，统筹资源一盘棋 在医共体建设中，强化党委领导核心作用，由县卫健局党组书记兼任医共体党委书记，将党的领导贯穿医共体规划、建设与运行全过程。 以魏县人民医院为核心，纵向联动县妇幼保健院、乡镇卫生院，横向打破机构间行政、业务壁垒，实现医疗资源规划、人员调配、业务管理的深度统筹。从县域层面通盘考虑医疗设施布局、人才培养计划、重点专科建设，让医共体成为有机整体，不再是分散的医疗“孤岛”，保障资源高效流动与协同利用。 同时，向医共体成员单位下派第一书记，第一书记肩负党建引领与业务协同重任，既要抓好成员单位党组织建设，强化思想凝聚，又要深度参与医共体资源整合、服务流程优化等工作，成为医共体协同发展的“粘合剂”，推动成员单位从“物理整合”迈向“化学融合”。 医防融合创新：“23611”模式，筑牢健康防线 构建“23611”慢病管理与医防融合体系。“2”即融合公卫系统与慢病管理平台，公卫系统聚焦人群健康监测、预防宣教，慢病平台专注诊疗康复跟踪，数据互通实现“防-治-管”闭环衔接；“3”聚焦老年人、高血压患者、糖尿病患者三类重点人群，精准锁定健康管理关键对象；“6”针对高血压、糖尿病、冠心病等6种县域高发慢病，制定标准化诊疗方案，统一县乡村三级诊疗路径；“11”打造“1家卫生院+1家村卫生室”基层管理单元，县医院专家下沉指导，家庭医生签约服务跟进，构建县-乡-村三级立体慢病防治网络，把健康管理延伸到群众“家门口”。 信息化建设创新：搭建智慧平台，打破数据壁垒 牵头建设“医林医防融合”信息化平台，整合基本公卫系统、医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）等数据资源，实现县乡村三级医疗数据实时上传、共享，上传率稳定在97%以上。平台具备智能预警功能，2024年精准识别高危人群3200例，为早期干预争取时间；支持县、乡、村医护人员查阅患者健康档案、医疗检查结果及用药处方情况，动态掌握诊疗康复进程；还能自动抓取。 筛查覆盖率、随访完成率等管理指标，为医共体绩效评估、决策制定提供数据支撑，让医疗服务与管理更精准、高效。依托信息化平台，同步推进五大共享中心（医学影像、检查检验、病理诊断、心电诊断、消毒供应共享中心）与14大管理中心（医疗质量、护理管理、药事管理、院感控制等）建设。五大共享中心打破设备、技术壁垒，乡镇卫生院送检标本由县医院统一检测诊断，2025年上半年减少基层重复投入超百万元，报告时效缩短至4小时内；14大管理中心从县域层面统筹质量控制、服务规范，让县乡村医疗服务“一个标准管到底”，提升整体医疗质量。 资源下沉与能力提升创新：传帮带结合，强基层惠民生 推动优质资源下沉基层，建立县医院专家定期下乡坐诊机制，在乡镇卫生院开设联合门诊、病房，2025年已完成远程心电会诊9422次，让群众在家门口享专家服务。开展基层慢病诊疗能力专项培训，2025年累计举办10期，覆盖全部乡镇医护人员，从慢病诊断标准、随访技巧等内容入手，提升基层诊疗水平。打造“15分钟生命急救圈”，在4家中心卫生院设急救分站，为村卫生室配备心电终端，胸痛患者可在15分钟内获得县医院专家响应，2025年成功救治急性心梗患者37例，大幅提升县域急救效率。同时，医院向基层下派专家团队，专家不仅参与坐诊、带教，还协助基层优化科室设置、规范诊疗流程，助力乡镇卫生院打造特色专科；转诊中心建设同步推进，制定清晰的双向转诊标准与流程，开通急诊、重症转诊绿色通道，2025年上半年完成上下转诊患者2729人次，其中向下转诊1346人次，让患者在县乡村间“转得顺、接得住”。 绩效与资金管理创新：考核激励，激活服务动力 建立“基础+提升”双维度考核体系，基础指标涵盖筛查覆盖率、随访完成率等医防融合核心任务，提升指标聚焦慢病控制达标率、群众满意度等质量维度。实行“季度考核+年度总评”，通过平台数据核查、现场抽查乡镇卫生院与村卫生室（每乡镇抽10%村点）、患者回访（每村抽5名患者）综合评估。从基本公共卫生服务资金中划出专项绩效池，实施“多劳多得、优绩优酬”，考核优秀的基层单位额外奖励5%公卫资金，未达标则扣减5%-10%，用资金杠杆撬动基层医疗服务积极性，让实干者得实惠。 取得成效 慢病管理质效双升 医共体建设前（2023年），县域高血压控制达标率约55%、糖尿病控制达标率约50%，慢病随访完成率仅75%。建设后（2024-2025年），高血压控制达标率提升至59%-61%，糖尿病控制达标率达54%-58%，慢病随访完成率稳定在95%以上。2024年，医院通过国家慢病管理中心认证，2025年获批“河北省第二批县域紧密型医共体慢病管理能力提升省级试点”。 医疗服务与医保效益优化 诊疗结构更趋合理，2025年上半年医院门诊量达25.1万人次，同比增长18.6%，更多患者选择在县域就医；住院量2.44万人次，同比下降6.28%，说明基层健康管理起效，轻症、慢病患者在基层得到有效干预，减少不必要住院。医保基金使用更高效，职工医保统筹支出减少47.52万元，居民医保支出减少707.38万元，因过度诊疗、重复住院现象减少，基金“含金量”提升。五大共享中心与14大管理中心发挥作用，基层检查检验成本降低超30%，医疗质量投诉率下降60%，县域医疗“性价比”与口碑双提升。 基层能力与群众获得感增强 基层医疗服务能力显著提升，乡镇卫生院首诊准确率从65%跃升至92%，15家卫生院胸痛单元通过验收，村卫生室心电终端联网运行，家庭医生签约率超81.5%，基层“接得住、看得好”常见病、慢病。下派专家与第一书记带动下，3家乡镇卫生院打造出特色专科，门诊量增长超20%。群众就医更便捷、更有“温度”，“互联网+护理”上门服务超1.2万次，患者无需长途奔波就能享护理服务，就医满意度持续走高，切实感受到医共体建设带来的健康红利。转诊中心高效运转，急重症患者转诊时间缩短超40%，救治成功率提升12%。 这些数字背后，是一个县域如何用一套体系，把分散的慢病管理“串”起来的真实故事。 国家卫健委认可其“可复制、可落地”的系统性价值，认为它回答了县域慢病管理中“谁来管、管什么、怎么管”的核心问题。 本文从管理者视角，拆解这套“23611”模式的核心密码，并提炼对基层医院管理者的四点启示。
一、“23611”是什么？——一套完整的慢病管理“操作系统” “23611”这个数字组合，不是一个简单的编号，而是一套覆盖全流程的管理逻辑。 “2”——两大融合。 深度融合公卫系统与慢病管理平台，实现人群健康监测、预防宣教与诊疗康复跟踪的数据互通，构建“防-治-管”闭环衔接模式。 “3”——三类重点人群。 聚焦老年人、高血压患者、糖尿病患者，实施精准化健康管理。 “6”——六大病种。 针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾病六种县域高发慢病，制定标准化诊疗方案，统一县乡村三级诊疗路径。 “11”——三级联动的管理单元。 以“1家卫生院+1家村卫生室”为基层管理单元，结合专家下沉指导、家庭医生签约服务，构建起覆盖县-乡-村的三级立体慢病防治网络。 这套体系的核心逻辑，是把原本分散在公卫、医疗、康复各环节的慢病服务，整合成“一张网”——县医院负责疑难诊治和质控，乡镇卫生院负责日常管理和随访，村卫生室负责筛查和健康教育。三级机构各司其职，数据互通，患者流转顺畅。
二、六位一体：从“防”到“康”的全流程闭环 如果说“23611”是骨架，那么“防、筛、诊、治、管、康”六位一体就是血肉。 国家卫健委的推广信息中，将六个环节归纳为三个核心理念： “防+筛”——“早”的理念。 以未病先防、既病防变为核心目标，抓实慢病预防与早期筛查，筑牢慢病管理的基础防线。魏县人民医院启动“健康筛查进农村、进社区专项行动”，以“精准筛查+个性化指导+长效管理”模式深入基层，已累计服务群众3000余人次。 “诊+治”——“准”的理念。 以规范治疗、精准施策为核心任务，为慢病患者提供专业高效的个性化诊疗服务。县医院组建由临床科室主任领衔的专科团队，制定标准化诊疗方案，统一县乡村三级诊疗路径。 “管+康”——“长”的理念。 以全程陪伴、助力患者回归正常生活为核心方向，做精做实长期管理与康复指导，延伸慢病管理服务链条。 六个环节环环相扣，任何一个环节断裂，闭环就会失效。这正是很多医院慢病管理“做了但没做好”的根本原因——有的重“治”轻“防”，有的有“管”无“康”，有的筛查和诊疗脱节。魏县模式的价值在于，它用一套机制把六个环节“串”了起来。 三、各省慢病管理“放大招”，山西省立下“军令状” 山西省人民政府办公厅近日印发《山西省四大慢病综合防治行动方案（2026—2030年）》，首次把“防、筛、诊、治、康、管”六位一体综合防治体系写进省级文件，明确到2030年，居民慢性病监测指标全面超越《健康中国·山西行动》基准线，为全省慢性病防治立下“军令状”。 方案用七张“施工图”把宏伟目标拆成可落地的项目清单： 省、市、县、乡四级机构同步升级，省级建慢性病综合防治中心，县级设慢病管理中心，乡村医生负责“地毯式”筛查与动态随访，形成纵向到底、横向到边的服务链。 所有医疗机构把“测血压、测血糖”纳入常规流程，年度血脂与肺功能检查同步跟进，早筛、早诊、早康复分级诊疗闭环。 发布《基层慢性病中成药配伍手册》与《中医适宜技术推荐名录》，推广“一人一方”中西医结合诊疗方案，让传统医学在基层“活”起来。 打通电子健康档案与诊疗数据壁垒，实现医防融合智能预警，高危人群自动弹窗提醒，医生手机端即可调阅历年指标，避免重复检查。 省级财政设立专项基金，聚焦心脑血管疾病、癌症早诊早治等关键技术转化，让前沿技术尽快从论文走进病房。 实施“基层医生双千计划”，每年培训1000名县级骨干、1000名乡村医生，并通过“师带徒”模式把三甲医院经验下沉到村卫生室。 鼓励社会资本办医养结合机构，打造“智慧病房”“互联网医院”示范点，形成“预防—治疗—康复—长期照护”一体化服务链。 方案明确，山西省爱国卫生运动委员会总体牵头，省卫健委会同相关部门分阶段评估：2028年开展中期评估，2030年完成终期评估，评估结果向社会公开，接受全民监督。财政经费、人社医保、医药价格“三医”协同保障，确保政策落地不打折。 贵阳市公卫中心虽使用“促、防、诊、控、治、康”，但其内涵与“防、筛、诊、治、康、管”高度一致。 四、给管理者的四点启示 启示一：慢病管理不是“县医院的事”，而是“三级联动的事”。
1. 织密四级防治网
2. 能力升级：35岁以上首诊必测血压血糖
3. 中西医协同：基层中成药目录+中医适宜技术
4. 数字健康平台：数据多跑路，患者少跑腿
5. 科研攻关：把实验室成果快速转化为临床方案
6. 人才强基：医教协同培训“本土全科大咖”
7. 健康产业升级：医养结合、智慧医疗齐头并进
很多医院做慢病管理，把压力全压在县医院。但慢病管理的真正战场在基层。魏县模式明确了三级机构的分工：县级医院承担疑难诊治、技术指导和质控；乡镇卫生院负责日常管理、随访和复诊；村卫生室则立足基层，开展筛查和健康教育。这种架构确保了管理触角延伸至基层末梢，通过专家下沉和家庭医生签约服务提升基层能力，形成了职责清晰、流转顺畅的立体防治网络。
启示二、以“闭环衔接”打通“环节断点”，实现服务全程化
“六位一体”将慢病管理的六个关键环节有机串联，对应三大核心理念：
1. “防+筛”突出“早”：重心前移，通过未病先防和早期筛查筑牢基础防线。
启示三：慢病管理的“地基”是数据打通。
没有数据，慢病管理就是“盲人摸象”。魏县搭建了“医林医防融合”信息化平台，整合基本公卫系统、HIS、LIS等多领域数据资源，实现县乡村三级医疗数据实时上传、高效共享，数据上传率稳定在97%以上。数据通了，才能做到“一人一档、全程追溯”；数据不通，随访靠打电话、记录靠手工填表，效率低、质量差。
启示四：慢病管理需要“专业队伍”，不只是“填表队伍”。
这支队伍不仅具备扎实的专业知识，还拥有高度的责任心和爱心，能够根据患者的不同情况，提供个性化的健康指导和管理方案。慢病管理不是“定期打电话问一下”，而是需要专业能力支撑的。从基层慢病诊疗能力提升专项培训，到临床科室主任领衔的专科团队，魏县在“人”上的投入是模式能够落地的关键。
结语 魏县“23611”慢病管理模式获国家卫健委向全国推广，不是因为它“高大上”，而是因为它“接地气”——它用一套可复制、可落地的系统框架，回答了县域慢病管理中最核心的问题：谁来管？管什么？怎么管？ 对医院管理者而言，这套模式的价值在于提供了一个“参照系”。不一定照搬“23611”的数字组合，但可以借鉴它的底层逻辑：数据打通是地基、三级联动是骨架、六位一体是流程、专业队伍是保障。 从“以治病为中心”到“以健康为中心”，这句话说了很多年。魏县的实践告诉我们，这个转变不是靠喊口号，而是靠一套环环相扣的管理体系，把“防、筛、诊、治、管、康”每一个环节都做实、做细、做闭环。
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