7月3日，记者在2025全球数字经济大会“中国数据街”高质量发展论坛上获悉，首个全国性“医保+商保”清分结算中心成功上线，实现了基本医保数据和商业保险数据的互联互通，使购买相应商业保险的患者在医疗机构就能够“一站式”完成医保和商保的同步结算，大幅提升了患者的就医便利度。

“以前商保报销，单据得攒一沓，报销的钱到账少则三五天，多则要等十多天。现在医保商保一起结算，患者也不用自己准备材料和垫钱了。”随着首个全国性“医保+商保”清分结算中心上周在京运行，患者余海为在积水潭医院享受到了便捷。

该中心是国家医疗保障局以医保数据赋能商保发展的试点项目，由北京市西城区承接，面向全国范围开展。该中心运营负责人周向鹏说：“中心为患者带来最直观的变化是，报销结算更便捷和高效。”

根据国家医保局大数据中心的数据，国家医保大数据汇聚了全国13.3亿参保群众、37.6万种药品耗材和每年约600亿盒药品的医保相关信息，支撑着全国每年约3万亿元100亿人次医保费用的收入支出和即时结算。2024年12月，国家医保局批复北京市西城区开展“医保+商保”清分结算中心试点建设，通过充分、安全地挖掘上述海量医保数据的价值，实现医保数据和商业保险数据的互联互通，再利用清分结算中心的“同步结算、产品精算、智能核保、高效核赔”等四大核心功能，解决传统商业保险在理赔中的痛点，提升了服务质效，让老百姓在感受数据带来的便捷同时，促进医保基本医保与商业保险协同发展，进一步完善我国多层次医疗保障体系。

目前，患者有两种选择。一种是“快赔”：在完成常规医保结算后，患者只需在保险公司App上“一键授权”，系统就会自动调取加密的医保结算数据。该中心按规则计算理赔金额并反馈给保险公司，最快两三天就能完成赔付，全程无需患者再上传任何单据，一定程度缩短了传统理赔模式下动辄数天甚至数周的等待期。

另一种是“直赔”：患者在结算窗口，先后出示医保码和已绑定支持该功能商保产品的个人支付码，系统实时完成医保报销、商保赔付及个人自费结算，患者无需垫付一分钱，款项当场结清。

周向鹏介绍，人保寿险、中邮保险、农银人寿的部分团体补充保险支持“快赔”，长城人寿、中国平安的部分团体健康保障产品支持“直赔”。协和医院、复兴医院等已率先实现“直赔”。下一步，该中心还将接入更多保险公司和产品。

除了患者直接享受到的便捷，该中心还将推动一系列惠民功能落地。比如，“产品精算”功能，可以利用国家医保海量真实医保数据，为保险公司设计产品提供精准依据。换句话说，商保产品将更符合大众需求，更准确地吸引更多人参保。

“过去由于缺乏可靠风险评估数据，慢性病患者或既往症人群常被商保拒之门外。”周向鹏解释，“现在，基于全量医保数据的科学分析分类，保险公司能精准评估风险，设计出覆盖这些人群的产品。”这不仅让长期被排除人群获得“医保+商保”双重守护，也可以释放商保市场潜力。目前，首款运用医保数据针对创新药使用专门设计的“好药无忧保”产品已经上线，定价低于市面上同类产品，展现了使用医保数据促进国产创新药使用和研发的巨大潜力。

该中心提供的“智能核保”功能还有望简化参保流程，降低投保门槛；“高效核赔”功能则利用医保数据验证能力，为保险公司筑起风控防火墙，保障公平赔付，有效降低调查成本、缩短赔付周期。

周向鹏说，该中心将持续完善平台功能，加速推动更多保险公司上线适配产品，扩大服务覆盖广度和深度，深入挖掘医保数据价值，助力开发贴合公众需求的普惠型健康险。

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