为贯彻落实《国务院关于实施健康中国行动的意见》《浙江省人民政府关于推进健康浙江行动的实施意见》，深入开展慢性病防治工作，切实保障人民健康，共同推进健康浙江高水平建设，结合我省癌症、心脑血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等四大慢性病和重大疾病（以下简称四大慢性病）防治工作实际，省卫生健康委、省爱卫办制定本实施方案。

（一）加强危险因素控制，营造健康支持性环境。

1.加强慢性病防治科普宣教。进一步丰富健康科普资源，编制发布四大慢性病防治核心信息和知识要点，结合“肿瘤防治宣传周”“全国高血压日”“世界慢阻肺日”“联合国糖尿病日”“世界肥胖防治日”等主题日开展形式多样的慢性病防治宣教；将慢性病防治知识科普宣传纳入互联网和公益宣传计划，充分利用主流媒体健康专栏以及短视频、直播、动漫等新媒体传播形式，根据不同人群特点进行有针对性的健康科普。广泛宣传健康体重、合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡、中医养生保健等健康科普知识，提升全民健康素养。鼓励医疗机构将医务人员开展健康教育和健康促进工作纳入考核机制，医疗机构和医务人员要积极参与科普创作，打造省域科普品牌，开发适宜健康科普工具，指导科学开展健康宣教活动。（省卫生健康委、省文化广电和旅游厅、省教育厅、省中医药局、团省委、省妇联、省总工会按职责分工负责）

2.普及健康生活方式。落实自主健康管理责任，树立主动健康观念，强化每个人是自己健康第一责任人的理念，提高居民对慢性病危险因素的认识，科学指导大众主动开展自我健康管理。推进全民健康生活方式行动，深入开展“体重管理年”和“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众促进和维护自身健康的能力。发挥健康生活方式指导员、社会体育指导员“双员”的作用，健全“双员”指导机制。提倡居民定期进行健康体检，倡导35岁及以上人群每年至少检测1次血压、血糖、血脂、体重、腰围，糖尿病和心脑血管疾病高危人群和患者定期测量；慢性呼吸系统疾病高危人群和患者定期测量肺功能，每年至少1次；维持健康体重，普及健康生活方式，降低慢性病发病和死亡风险。（省卫生健康委、省文化广电和旅游厅、省教育厅、省体育局、省中医药局、团省委、省妇联、省总工会按职责分工负责）

3.建设健康支持性环境。将慢性病健康促进融入公共政策，扩大健康小屋覆盖范围，打造健康主题公园、健康步道、健康食堂、健康餐厅等支持环境。加快完善营养促进支持性政策，推进食品营养标准体系建设，强化食品营养标签的指导作用，鼓励食盐企业生产和销售低钠盐，促进居民营养均衡，改善慢性病患者膳食结构。鼓励营养指导员开展社区营养干预，推广营养干预方案。进一步增加全民健身场地设施场所数量和覆盖范围，推进公共、学校和单位体育设施向公众免费或低收费开放。深化体卫融合，将健康自助检测与体质监测结合，加强运动评估干预，加大户外运动设施建设，支持引导群众积极参与健身活动。（省卫生健康委、省发展改革委、省财政厅、省体育局、省教育厅、省民政厅、省市场监管局、省总工会按职责分工负责）

4.推进重点人群和重点场所健康促进。加强慢性病健康促进，指导学校、企业、医疗机构、养老机构等单位开展健康促进活动。企事业单位完善职工年度健康体检和健康档案，开展健康膳食、体育健身（工间操）、体重管理、心理减压等各类健康促进活动。落实基本公共卫生服务项目65岁以上人群健康管理服务，发挥社区（家庭）医生和养老机构保健医生健康指导作用，指导老年人选择适口餐食、坚持适当运动、定期健康体检，开展慢性病综合干预，提高老年人自我健康管理能力。加强中小学健康教育，制定儿童青少年营养促进和体育健身健康策略，保障在校运动时间，把学生体质健康状况纳入学校考核评价体系，校园内限制销售含糖饮料并避免售卖高糖、高脂食品，控制肥胖等相关危险因素，提升儿童青少年健康素养。（省卫生健康委、省教育厅、省民政厅、省市场监管局、省体育局、省总工会、省疾控局按职责分工负责）

5.积极推进控烟工作，促进疫苗接种。深入开展控烟宣传，倡导居民远离烟草及电子烟，养成良好的健康生活方式。持续强化无烟环境建设，广泛禁止烟草广告，监管电子烟销售，加强公共场所禁烟监管执法，提高全民对吸烟危害健康的认知。完善医疗机构戒烟门诊建设，提高医务人员开展简短戒烟干预的意识和能力，强化戒烟服务。学校将控烟相关知识纳入健康教育课程，维护无烟校园环境。降低15岁以上居民现在吸烟率。（省卫生健康委牵头，省市场监管局、省文化广电和旅游厅、省教育厅按职责分工负责）

促进保持个人卫生，预防与癌症发生相关的细菌（如幽门螺旋杆菌等）、病毒（如人乳头瘤病毒、肝炎病毒、EB病毒等）感染。加强成年乙型肝炎病毒感染高风险人群的乙肝疫苗接种，持续推进适龄人群人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种。在慢性病患者及高危人群中持续推进流感、肺炎球菌、带状疱疹等疫苗接种。加强疫苗接种宣传工作，强化医务人员疫苗接种知识与技能培训，推广疫苗健康处方，提升接种水平。（省卫生健康委、省疾控局、省药监局按职责分工负责）

6.加强环境卫生和职业卫生工作。深入开展爱国卫生运动，推进城乡环境卫生综合整治。加强大气污染治理，促进清洁能源的开发利用，持续削减大气污染物排放量，推动细颗粒物（PM2.5）浓度降低，推进厨房通风改造和炉灶改造，减少室内外空气污染。加强水生态保护，保障饮用水安全。开展群众健康密切相关的饮用水、大气、土壤、花粉浓度等环境健康影响监测与评价，推进环境健康风险管理，向居民提供预警信息和健康建议。改善作业环境，强调个人防护和轮岗作业，降低粉尘、职业致癌物、电离辐射等暴露风险。深化职业健康保护行动，推进健康企业建设，保障劳动者的身心健康。用人单位依法依规组织开展工作场所职业危害因素的定期检测、劳动者职业健康检查和个体防护管理等，全面落实职业病防治主体责任。（省卫生健康委、省生态环境厅、省建设厅、省疾控局牵头，各有关部门配合）

7.推进急救知识与技能普及。积极推动应急救护培训进社区、进农村、进学校、进企业、进机关、进家庭，普及全民应急救护知识，使公众掌握必备的心肺复苏、脑卒中识别等应急救护知识与技能。加强重点行业、重点场所、重点人群急救知识与技能培训，将急救知识和基本急救技能培训纳入国民教育体系，鼓励开展群众性应急救护培训，取得培训证书的人员比例达到3%以上。加强公共场所自动体外除颤器（AED）等急救设施设备配备，对配备的急救设备加强巡检，确保紧急时刻能取可用，进一步普及自动体外除颤器操作培训。选树群众性自救互救典型人物，宣传勇于施救的典型案例，倡导“关爱生命救在身边”文明风尚，不断完善公众急救支持性环境。（省卫生健康委、省教育厅、省红十字会按职责分工负责，各有关部门配合）

（二）完善防治服务体系，提升慢性病防治能力。

8.完善健全防治服务体系和机制。健全省市县三级慢性病综合防控和早诊早治工作网络体系，完善卫生健康行政部门、疾控中心、慢性病防治机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的慢性病防治医防融合工作机制。卫生健康行政部门建立健全组织管理体系，切实加强对慢性病防治服务体系建设工作的组织领导；疾控中心牵头开展疾病登记、慢性病及其危险因素监测、流行病学调查分析等；慢性病防治机构和技术牵头医院强化公共卫生职能，协助完善辖区专病防治协作网络，推进专科联盟和远程医疗协作网建设，推广适宜防治技术，开展临床培训、技术指导和质量控制，推进慢性病防治规范化、同质化建设；基层医疗卫生机构开展初筛和转介、建立健康档案，结合家庭医生签约、基本公共卫生服务、慢性病一体化门诊开展健康管理。强化各级各类医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的深度协作。（省卫生健康委牵头，省中医药局配合）

9.提升县域基层慢性病防治能力。加强县级医院四大慢性病专科（中心）建设，持续推进完善多学科诊疗模式；以医共体（医联体）建设为抓手，牵头医院加强对成员单位（基层医疗卫生机构）慢性病一体化门诊建设指导和管理，加强相关诊疗设备和长期治疗管理药品的配备，加强慢性病“防、筛、诊、治、康、管”复合型人才培养，多途径强化四大慢性病健康教育、生活方式干预、筛查与早诊早治、规范用药、康复、监测与管理等规范化、同质化培训和指导，不断提升医务人员慢性病临床诊疗和公共卫生服务能力。积极运用互联网+、大数据、人工智能等技术，开展远程会诊、临床辅助决策、影像识别筛查等服务，推进慢性病规范化基层诊疗辅助系统建设，提高基层诊疗能力和效率。完善转诊标准和流程，依托信息化建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的机制，推进分级诊疗，为患者提供全周期的诊疗服务。（省卫生健康委牵头，省发展改革委、省中医药局、省医保局配合）

10.发挥中医药在慢性病防治中的作用。加快构建慢性病中西医结合防治网络，形成慢性病中西医结合分级管理和诊疗体系。发挥省级、市级中医慢性病优势专科辐射带动作用，建设中医慢性病专科集群；提高中医治未病服务能力，加强县级中医医院治未病科、四大慢性病相关专科规范化建设；优化慢性病中医诊疗方案、中西医结合诊疗指南和专家共识，支持医院提供慢性病中医药诊疗服务，推广应用中医治未病干预指南，综合运用现代诊疗技术和中医四诊等检测方法，早期发现慢性病高危人群，积极开展干预；在基层推广应用针灸、穴位贴敷等适宜技术，充分发挥中医药在慢性病预防、早期干预、治疗和康复中的作用，推进将中医药服务纳入家庭医生签约服务内容。到2030年，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供6类以上中医非药物疗法的比例达到100%，村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的比例达到80%。（省中医药局牵头，省卫生健康委配合）

11.完善同质化应急救护服务。加强院前医疗急救体系建设，畅通院前院内一体化急救绿色通道，实现院前急救与院内急诊有效衔接。到2030年所有二级以上医院卒中中心均开展静脉溶栓技术；建立胸痛中心和卒中中心“急救地图”，切实提高救治效率。 (省卫生健康委、省红十字会按职责分工负责，各有关部门配合)

（三）深化早筛早诊早治，加强诊疗规范化管理。

12.深化早期筛查与早诊早治。制定并完善浙江省四大慢性病筛查和早诊早治技术方案，持续开展结直肠癌、适龄妇女“两癌”、慢阻肺病、糖尿病、心脑血管疾病等高危人群筛查和危险因素干预等工作。推动各地结合当地疾病谱，开展相关慢性病筛查与早诊早治工作，适时扩大筛查病种和覆盖范围，强化筛查后续诊疗的连续性，提高筛查和早诊早治效果。推进慢性病多病联合筛查，创新慢性病多病同防同治路径。医疗卫生机构全面实施35岁以上人群首诊测血压、成人首诊测身高、体重和腰围制度；基层医疗卫生机构提供方便可及的血糖、血脂、简易肺功能、大便隐血检测等服务，推广糖化血红蛋白检测、家庭血压监测，引导居民自主评估风险。推动将肺功能检查纳入40岁以上人群常规体检项目。立足医疗机构慢性病健康管理和诊疗服务，拓展机会性筛查，加强个体化疾病风险综合评估；针对四大慢性病高危人群，完善基层医疗卫生机构与二级以上医院的协同早诊早治模式。加强筛查、诊疗和管理的衔接，推广使用人工智能辅助筛查技术，提升筛查效率和质量。推进出生缺陷综合防治，加大先天性心脏病防控力度。（省卫生健康委牵头，省财政厅、省总工会、省中医药局等有关部门配合）

13.加强诊疗规范化管理。落实四大慢性病相关诊疗指南，完善技术操作规范、临床路径，持续提升医疗机构慢性病诊疗能力，全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，加强慢性病诊疗能力培训和适宜技术普及，促进基层慢性病诊疗规范化、同质化。加强四大慢性病临床用药规范管理，发挥临床药师作用，推动医共体（医联体）内药学服务下沉，指导基层医疗卫生机构提高合理用药水平。（省卫生健康委、省中医药局、省医保局按职责分工负责）

14.加强质量控制。推动四大慢性病医疗质控中心县级全覆盖，健全省市县慢性病诊疗质控管理体系，完善慢性病诊疗质控指标，对质控指标进行持续性监测，促进诊疗质量持续改进。持续完善处方抽查及评价、结果公示制度，完善慢性病药物临床应用监测网络建设，开展用药监测与评价。（省卫生健康委负责，省中医药局配合）

（四）持续监测评估干预，做实慢性病健康管理。

15.完善慢性病监测体系。持续监测癌症、心脑血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病及相关危险因素的流行情况和变化趋势，拓展危险因素调查以及筛查、诊疗、管理和康复等过程性监测评价内容，逐步扩大监测覆盖面。利用智能化信息技术，实现监测数据智治的规范落实，完善质量管理标准，高效开展监测质量管理。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

16.规范筛查与高危人群干预。落实高危人群定期随访、定期评估，对患者开展自我监测和自我管理进行指导，高血压高危人群每6月至少测量1次血压，糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次随机血糖，心脑血管疾病高危人群每6月至少测1次血压、血糖、血脂，慢阻肺病高危人群每年至少检查1次肺功能。开展高血压、糖尿病、血脂异常、慢阻肺高危人群危险因素干预，以血压高值、糖尿病前期、肥胖人群等为重点，形成戒烟限酒、疫苗接种、疾病筛查、营养及运动处方、心理支持等基层干预管理适宜技术包，为慢性病高危人群和患者提供健康管理服务。建立癌症高危人群及筛查阳性病例的随访管理制度，对癌前病变早期干预，早期癌症进行早期治疗，并进行健康管理。落实慢性病并发症城乡社区筛查和干预管理指南及工作规范，制定完善并发症筛查路径，推进并发症筛查标准化，提升基层慢性病并发症早期发现、规范化诊断和治疗能力，延缓并发症进展，减少致残和致死。（省卫生健康委负责）

17.推进慢性病同防同治同管。加大肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢阻肺病等病症同防同治同管力度，开展共同危险因素干预、筛查、诊断、治疗、康复、管理等多病综合防治，逐步提高综合达标率。医共体（医联体）牵头医院加强对成员单位（基层医疗卫生机构）慢性病预防、治疗、护理、康复服务的技术指导，开具医疗和健康“双处方”，形成“病前主动防、病后科学管，跟踪服务不间断”的慢性病一体化健康管理模式。（省卫生健康委、省中医药局、省医保局、省财政厅按职责分工负责）

18.提升慢性病康复管理服务。健全医疗卫生机构与康复护理机构、养老机构业务协作和转介机制，协同做好慢性病全周期管理、康复和护理服务。推进机构康复、社区康复和居家康复的有序衔接，推广社区康复适宜技术，鼓励有条件的医疗机构通过远程医疗、家庭病床、上门巡诊等将康复服务延伸至社区和居家。探索将冠心病、脑卒中、慢阻肺病患者的二级预防和康复治疗纳入家庭医生签约服务范围。鼓励基层医疗卫生机构设立卒中、胸痛、呼吸门诊，开展脑卒中、冠心病、慢阻肺病预防及患者的康复管理。加强尘肺病康复站规范管理。（省卫生健康委、省民政厅按职责分工负责）

19.加强数据共建共享。依托一体化智能化公共数据平台，推进卫生健康、公安、民政、体育、教育、医保、市场监管、自然资源、环境等多部门公共数据归集共享，多源汇聚全人群全过程全周期的慢性病相关健康数据，推进共建共享。强化数智赋能、多元融合、系统集成，规范信息管理，保护好患者隐私与数据安全。强化数据利用，研究分析我省重大慢性病分布特征和发展趋势，评估疾病负担和防控效果，为健康策略制定提供数据支撑。（省卫生健康委、省科技厅、省公安厅、省医保局、省自然资源厅、省生态环境厅、省数据局、省民政厅、省教育厅、省体育局、省市场监管局、省疾控局按职责分工负责）

20.推广健康管理新模式。推进慢性病智慧健康管理，加快人工智能、互联网+、大数据等信息技术在疾病风险评估、健康监测、干预管理等方面的应用，丰富健康管理手段。创新快捷、高效、智能的诊疗服务和全程、实时、互动的健康管理模式，推广物联网、可穿戴设备等健康管理新技术，提升健康管理效率和效果。（省卫生健康委牵头，省中医药局、省数据局、省医保局等配合）

（五）提高综合保障水平，减轻慢性病疾病负担。

21.采取综合医疗保障措施。落实医疗保障制度政策，完善医保目录动态调整机制，做好慢性病患者基本医疗保障有关工作，落实慢性病的长处方、延伸处方制度，优先将慢性病治疗费用纳入“互联网+医保”直接结算范围，按照国家统一部署逐步将慢性病康复评估及康复治疗、运动干预纳入医保报销范围。鼓励商业保险机构开发慢性病相关商业健康保险产品，增加病前、病中、病后的综合性健康保障管理，满足多层次、多样化健康保障需求。推动提高健康管理费用在健康保险中的列支比例。完善低收入人口动态监测和救助帮扶机制，将因病返贫致贫风险人口纳入监测范围，落实各项救治、医保、救助帮扶政策。（省医保局、浙江金融监管局、省民政厅、省残联、省红十字会、省卫生健康委按职责分工负责）

22.提高慢性病药物供应保障水平。完善基本药物目录，扩大慢性病药品集中带量采购范围，加强短缺药品供应保障，推动临床急需、必需且金额占比大、用药负担重的抗肿瘤仿制药替代。强化上下级医疗机构用药衔接，提高慢性病药物可及性和药学服务能力，降低长期服药的费用，提高患者长期治疗依从性。探索可行的慢性病免费用药政策，保障困难群众慢性病用药公平性。（省卫生健康委、省医保局、省财政厅、省药监局按职责分工负责）

（六）加强重大科技攻关，加快创新成果转化应用。

23.加强学科建设和协同创新。加强医教协同，深化院校教育改革，支持高校设立慢性病预防、治疗、康复、医学前沿交叉、健康促进、健康管理等相关学科专业，完善相关学科专业学位授权点布局。健全慢性病防治人才评价和培养体系，完善人才梯队建设，着力培养慢性病防治复合型、实用型和领军型人才，依托“医学高峰”和国家医学中心（区域医疗中心）建设，引进高层次人才和院士团队。加强慢性病防治科研体系布局，建设医疗机构、公共卫生机构、高校、科研机构协同创新网络，发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心和国家、省级区域医疗中心的引领示范带动作用，持续提升我省慢性病防治的整体科技水平。（省教育厅、省科技厅、省财政厅、省卫生健康委、省中医药局按职责分工负责）

24.集中力量加快科研攻关。充分发挥各级科技计划（专项、基金等）在慢性病防治科技攻关方面的作用，聚焦发病机制、疾病模型构建、临床表型异质性、防治关键技术、精准化防治方案、中医药防治技术等领域，加大对慢性病防治科技创新支持力度，强化基础前沿研究、诊疗技术研究和应用示范的全链条部署。加强慢性病数字医疗、智慧健康管理和防治政策的评价研究。加强慢性病相关新型疫苗研发。（省科技厅、省财政厅、省卫生健康委、省中医药局、省疾控局按职责分工负责）

25.加强创新成果的推广应用。深化医学研究、临床诊疗和公共卫生协同融合，加快基础前沿研究成果在临床和健康产业发展中的具体应用，在财政投入、政府采购等方面支持新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。遴选有应用前景的慢性病预防、诊疗、健康管理创新技术及具备数字化、智能化、便携式特点的创新产品等，加快成果转化以及在基层的应用推广。推动慢性病防治相关医疗服务、健康管理、健康保险、药品器械、保健食品、康复护理等领域的融合发展，提升全省生物医药与医疗器械产业集群产业能级和影响力。（省卫生健康委、省经信厅、省科技厅、省中医药局、省疾控局按职责分工负责）

各级各部门要高度重视，发挥政府主导作用，建立慢性病防治工作领导协调机制，根据本地实际情况研究制定具体防治行动方案。卫生健康部门要积极协调有关部门，明确部门职责与分工，将健康融入政策，共同谋划，密切协作，将四大慢性病防治行动与健康浙江其他有关专项行动以及日常工作有机结合，共同推进，形成合力。要动员社会力量广泛参与，营造群防群控的良好氛围。要加强对行动效果的动态评估，确保各项措施落到实处、取得实效，对防治工作有突出成效的单位和市县，及时总结经验做法，广泛宣传和推广。（各有关部门按职责分工负责）

特别声明：智慧医疗网转载其他网站内容，出于传递更多信息而非盈利之目的，同时并不代表赞成其观点或证实其描述，内容仅供参考。版权归原作者所有，若有侵权，请联系我们删除。

凡来源注明智慧医疗网的内容为智慧医疗网原创，转载需获授权。