发挥医保基金杠杆作用，改革医保支付方式，支持促进中医药传承创新发展，是深化医保制度改革、推动中医药供给侧改革、满足人民群众对中医药服务的需求、减轻群众就医负担的应有之义。

从立足中医优势、支付杠杆和患者权益三个维度入手，开展医保支付方式改革，能够推动和促进中医药传承创新发展。一是体现中医治疗优势。立足中医药“简便廉验”的特点，以临床价值和疗效为导向，选取中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的特色优势病种开展支付方式改革。二是发挥基金杠杆作用。对中医特色优势病种进行打包收付费或者按病种进行限额支付，并建立“结余留用、超支自付”激励约束机制，调动医院和医生使用中医药的积极性，激发医院控制成本的内生动力，推动诊疗更规范，减少医疗费用，促进医保基金提质增效。三是保障患者权益。一方面保障群众知情权，清楚了解治疗费用，另一方面提升群众就医满意度，在基金可承受范围内，提高中医药治疗费用报销比例，让群众享受改革红利，减轻就医负担。

近年来，泉州市医保局实施“四个倾斜”医保支付政策，探索符合中医药特点的医保支付方式改革。

实施倾斜的中医医疗服务价格政策。医保支付的基础是价格，支付方式改革本质是价格改革。当前，中医类医疗服务价格项目及价格与西医相比并无优势，以泉州市为例，在现行医疗服务项目价格库中，中医类项目数量占比仅为2%。从中医药收入看，2021年度全市公立中医医院的中医诊疗服务收入占比仅为7.51%。为调动医院和医生开展中医特色诊疗项目的积极性，体现技术劳务价值，泉州在实施医疗服务价格动态调整中，凸显传统中医特色优势诊疗项目和技术劳务价值，重点上调中医外治、骨伤、针刺、灸法、推拿、小针刀治疗等中医特色诊疗项目价格，最高上调幅度达84%，价格上调部分同步按规定纳入医保支付范围，同时在支付标准上给予适当倾斜，鼓励医疗机构提供和使用适宜的中医药服务。

实施倾斜的中医药医保支付标准。一是对市内各级中医医院的基本医保报销比例按降低一个医院等级标准执行，报销比例比同等级医院提高15~20个百分点；二是对省级阳光采购平台挂网非竞组的中成药实施比西药高10%的医保报销比例，引导群众就医首选中医治疗；三是将恶性肿瘤中医药治疗纳入医保特殊门诊报销，促进中医药适宜技术在特殊领域的应用，提高大病患者中医药治疗报销水平。

实施倾斜的中医住院按病种收付费政策。按照中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确稳定的原则，将中风、项痹、骨折等52个中医优势病种纳入按病种收付费改革，推进中医疾病同病、同治、同质、同价。一是明确中医药费用占比。对中医药费用占比达60%以上的中医类病种实行中医住院按病种收付费管理，支持鼓励中医医院传承发展中医技术，让更多群众使用适宜的中医治疗技术。二是倾斜中医优势病种收费标准。对部分中医疗效明显的中医病种实行与西医病种一样的收费标准，推动中西医病种同病同价。比如，西医病种慢性胃炎急性发作与中医病种胃脘痛病、胃痞病设定一样的收费标准，西医病种胃肠功能紊乱和中医病种泄泻病设定一样的收费标准，通过价格杠杆鼓励医院提供中医药诊疗服务。三是倾斜的医保报销比例。按病种报销比例比按项目提升约11个百分点。2021年度，全市共开展中医按病种收付费11172人次，医院控费477.14万元，患者实际报销比达84.54%。

实施倾斜的中医门诊病种医保支付政策。探索医保基金由住院支付向门诊支付转变，在全市中医医院开展中医特色优势门诊病种医保支付方式改革试点工作。将肩痹病、面瘫病、痛风病、心悸病、尿血病、水肿病、慢肾风、筋痹病、膝痹病、妊娠恶阻病等10个中医药治疗门诊病种治疗费用纳入医保支付范围，支持中医适宜技术的推广应用，探索推动医疗保障由住院向门诊转变，促进医保基金提质增效。该政策自2021年1月1日起实施。

该政策设计主要体现在“三凸显”：1.凸显中医特色病种。（1）严标准。严格按照中医治疗优势明显、诊疗规范、路径清晰、疗效确切的原则选取病种。（2）广调研。采取医院推荐、实地调研、专家论证等多种形式，充分交流探讨，多方征求意见，确保可操作。（3）精测算。结合医疗机构历史数据和临床诊疗规范，综合各方面因素后科学合理测算每个病种的费用。2.凸显中医药治疗。（1）定比例。明确各病种的中医药治疗费用占比不得低于80%。（2）强规范。同步出台每个病种诊疗规范，建立中医药治疗率考核机制，促进规范诊疗服务。（3）重稽核。在结算审核和事后稽查稽核中发现中医药占比不符合要求的，不得享受政策待遇并按规定进行处理。3.凸显群众利益保障。（1）定限额。根据病种费用，综合考虑群众负担、基金承受等因素确定医保基金年度最高支付限额，避免过度检查、过度治疗。（2）明分担。治疗费用在最高支付限额内由医保统筹基金和患者按比例承担。（3）强保障。同时符合职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险及医疗救助等政策的医疗费用，按相关规定给予保障。

泉州市中医特色优势门诊病种医保支付方式改革政策实施一年取得了“三降三升”的成效，初步实现中医得发展、群众得实惠、基金提质效的三赢目标。

三降：一是群众就医负担降，2021年，全市共开展中医特色优势门诊病种16062人次，产生医疗费用287.54万元，减轻群众负担190.13万元；二是门诊次均费用降，2021年泉州市几家中医医院的门诊次均费用平均下降约10%；三是同病种住院人次降，部分群众已从住院转为门诊治疗，比如2021年泉州市某家中医医院因开展中医特色优势门诊病种减少同病种住院病人1434人。

三升：一是门诊就诊人次升，2021年泉州市10个中医特色优势病种的门诊就诊人次同比增长约51.91%；二是群众报销比例升，2021年泉州市中医特色优势门诊病种群众实际报销比达66.12%，比普通门诊提升45.51个百分点；三是中医医院中医收入占比升，2021年，泉州市县级及以上公立中医院的中医诊疗收入同比增长1.44个百分点。10个中医特色优势门诊病种的中医药费用占比达80%以上，有个别病种达90%以上。

以上数据说明，将中医特色优势门诊病种纳入医保报销，有助于更好地发挥中医适宜治疗技术，让更多群众在门诊即可享受中医药治疗优势和医保报销待遇，不必等病情严重再住院治疗，从长远看，住院转门诊治疗，可以节约住院产生的床位费、护理费等，有利于提升医保基金使用效率，达到改革预期目标。

未来，比较理想的符合中医药特点的医保支付方式应具备“患者少花钱、中医得发展、医生受鼓舞、基金提质效”多方共赢的特点。

探索中医医疗服务项目打包收付费改革。以合理诊疗为前提，按照“分批进行，逐步推开”的原则，分批次选取条件成熟的诊疗项目开展中医传统诊疗服务项目打包收付费改革，避免过度使用或浪费，促进节约成本。比如，结合诊疗规范和实际，将贴敷疗法、督灸等中医特色类诊疗中使用的药物，根据实际使用频次、单价及使用比例测算出加权平均价格，再加上项目原价，形成最终打包收付费标准，群众和医保按比例支付。通过打包收付费，充分发挥价格杠杆作用，激发医院控制医疗和服务成本的内生动力，促进提质增效和收费透明，同时将打包费用纳入医保报销范围，进一步提升医保报销比，减轻群众医疗负担，推动形成“医、保、患”三方共赢格局。

探索中医日间治疗病种收付费改革。对部分适合门诊治疗和日间治疗的常见病、慢性病（康复类病种），探索试行门诊按病种、门诊日间治疗收付费改革，对符合住院条件且非治疗期间不需在院的中医治疗的疾病探索开展门诊日间治疗模式，将住院费用保障转移至门诊，让患者在门诊中医日间治疗享受住院医保待遇，有效解决因医保报销问题而降低住院标准、挂床住院等现象，提高医院床位周转率，同时减少住院产生的床位费、护理费、诊查费等费用，提高医保基金使用效率，减轻患者负担。

探索中医DRG收付费改革。按照“试点先行、以点带面、分步实施、稳步推进”的原则，选取中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种试行DRG收付费改革，在DRG分组和定价时，以同等疗效价值为核心，对诊断明确、传统中医治疗方法成熟、疗效与手术治疗效果相似的病种归入同一病组，设定同一收费和支付标准，鼓励在确保疗效的前提下减少手术医疗资源浪费，进一步发挥中医药治疗优势，促进医院主动控费，提高医疗服务质量，同时在医保支付政策上予以倾斜，让更多群众在享受中医适宜治疗技术的同时减轻医疗负担，实现“医、保、患”三赢。

关于中医DRG分组，笔者认为，2020年年底，国家中医药管理局、国家卫生健康委联合印发《中医病症分类与代码》《中医临床诊疗术语的通知》，自2021年1月1日起，各级中医医疗机构、非中医医疗机构的中医临床科室及基层提供中医药服务为主的医师，应按照新版本规范中医病案首页填报及中医病历书写。2021年年底，国家医疗保障局和国家中医药管理局联合印发《关于做好医保版中医病证分类与代码更新工作的通知》，按照《中医病证分类与代码》(GB/T 15657-2021)对医保疾病诊断和手术操作分类与代码中的中医病证分类与代码进行更新，于2022年1月1日起开始使用。因此，可以考虑将2021版《中医病证分类与代码》和《中医临床诊疗术语》作为中医DRG的分组依据。国家中医药管理局2010年出台的《22个专业95个病种中医临床路径》中，有95个中医优势病种均有一一对应的中医诊断和西医诊断，做中医DRG时可优先考虑这些病种，通过中西医同病同效同价以及支付政策的倾斜，推动中医临床诊疗的有效利用，减轻患者的医疗负担。建议通过对全国中医医疗机构中医诊疗大数据的筛选利用，参照西医CHS-DRG分组原则，明确中医DRG的分类分组依据和技术规范，出台中医主要诊断大类和核心疾病诊断组等相关文件，指导基层开展中医DRG改革。