政策的顺利推行，需要做好配套措施保障。例如，一方面要解决三级公立医院在运营方面的后顾之忧，另一方面也要照顾到老百姓长期以来形成的就医习惯，提升基层医疗机构实力，用柔性手段吸引他们自愿到基层就医。

近日，海南省人民政府印发《海南省推动公立医院高质量发展实施方案的通知》（以下简称《通知》）。《通知》明确，推动省市三级公立医院人才、技术、管理等优质资源向县域下沉，逐步取消三级公立医院普通门诊。

“政策的提出契合了国家深化医改的方向，目前尚属于框架性的，具体怎么落实、推进，我们拭目以待。”当地一位业内人士在谈到医院的反应时表示。

事实上，把三级医院普通门诊拿出来，在其上作“分级诊疗”文章的，海南省不是第一个省份，也不会是最后一个。

近年来，为促使三级公立医院回归其功能定位，力推分级诊疗，从国家到地方，官方都将三级医院普通门诊视作分级诊疗推进的“障碍”，多次发文表示要严控。2016年，国务院印发的“‘十三五’卫生与健康规划”明确提出，要“控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊……”此后，北京、湖南、广东东莞等地均积极跟进，表示要“引导三级公立医院逐步减少普通门诊”。力度大的东莞，还曾直接表明，原则上仅保留专科(专家)门诊，逐步压缩和关停普通门诊。

今年2月，为控制三级医院普通门诊规模，国务院医改领导小组秘书处在下发的公立医院高质量发展评价指标（试行） 中，明确将“三级公立医院门诊人次数与出院人次数比”列入其中。

有专家认为，压缩普通门诊，是减少三级公立医院规模扩张的重要一环。按照我国《医院分级管理标准》，三级医院主要功能是提供专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才等工作。但在发展过程中，三级医院却因为规模扩张等因素，在普通门诊吸收了大量普通轻症患者，让自身呈“战时状态”的同时，也挤压了二级以下医疗机构的生存空间。

然而，尽管有国家政策的指引和要求，全国范围内，政策落地情况仍不尽人意。来自国家卫健事业发展统计公报的数据显示，2021年，我国三级医院门诊人次达到22.3亿人次，较2016年底的16.3亿，提升了近四成。而同一时间段内，我国基层医疗机构门诊服务人次则从2016年的43.7亿人次，下跌到了2021年的42.5亿人次，下跌2.7%。

造成政策落地难的原因是什么？三级公立医院医院管理者是如何看待此政策的？在他们心中，什么样的政策配套才能真正扭转局势？

有医院管理者坦言，三级公立医院仍有经济运营方面的担忧。“医院经济运行机制没有发生革命性变化，如果取消了普通门诊，不仅会影响门诊收入，也会减少一部分由门诊转住院的收入。”

中国县域卫生融媒体调研发现，2021年，三级医院门诊次均费用为370元，若按此计算，全年门诊总收入达到8251亿元。门诊收入占到三级医院总收入的33.9%。

还有管理者指出，虽然政策的初衷是好的，是为了让三级医院把精力更多地投入到疑难复杂疾病救治，回归其功能定位，不要再收治一些轻症，盲目扩张，也出来了一些配套政策。比如，目前，以DRGs为代表的医保政策对三级医院收治疑难复杂疾病亦有倾斜。但现实的情况是，不少时候，医保配套倾斜力度仍不足以让三级医院舍得放下一些病情较轻的患者。

一位DRGs试点医院管理者举例，“医保对具有合并症的老年阑尾炎患者的支付标准是要高些，但相应的，其救治风险性也高。诊治过程中，医院为其所消耗的医疗成本也多。不少时候，收治疑难复杂患者甚至是赔钱的，而这也解释了为什么有些三级医院仍会为了一些简单手术‘疲于奔命’。”

医院“不乐意”之外，另一个原因则是患者长期以来养成的就医习惯问题。“因为生活水平提高，交通便利等因素，患者就医也更愿意选择水平高的上级医院。”上述管理者表示，国内家庭医生签约仍有待落实，基层医务人员服务水平与上级医院医务人员仍有较大差距，容易存在误诊、漏诊，系统内部的上下转诊流程仍有待顺畅，也影响到了老百姓到基层就诊的意愿。

如何因势利导，解决问题呢？“老百姓看病就医最终是会用脚投票的。”一位医院管理者表示，让政策落地，一方面需要从经济运营的角度解决三级公立医院的担心。比如，拉大三级公立医院收治复杂疾病与收治普通疾病之间的补偿差距；在不同级别医疗机构中实行同病同价。另一方面则需要通过进一步做实家庭医生签约，提升基层医疗机构能力，拉大不同级别间的医保报销比例等措施，让老百姓自愿到基层医疗机构就医。

“这是一个长期的过程中。在配套措施不足的情况下，以行政命令为主导往下推，很可能适得其反，增加老百姓享受到优质医疗资源的难度和成本。改革过程中，需要兼顾各方利益，把握好的尺度和节奏。”该管理者发出提醒。

湖北一位县级医院管理者也表示，取消三级公立医院普通门诊只是治标之策，治本之策仍是要解决上级医院愿意下放、老百姓愿意到基层医疗机构的积极性问题。