近日，海南省人民政府办公厅印发了《海南省推动公立医院高质量发展实施方案》。
《方案》既秉承国务院推动公立医院高质量发展文件的精神，又嵌入独到的海南特色，特别是重提了一些被业界寄予厚望却被忽视太久的改革举措，比如逐步取消三级公立医院普通门诊，尺度之大并不多见。
笔者今天就聚焦这一问题，与大家聊聊取消三级医院普通门诊该不该、能不能，如果取消了，会是一二级医院的机会吗？
我国医疗机构分三级、二级、一级，根据分级标准，医疗资源也按照级别来配置，级别越高，拥有的资源越多，特别是高水平的医生、先进的医疗设备。受这种医疗服务体系架构和资源配置逻辑长期的影响，每个人一生病首先想到的是大专家，大医院，这样就形成越有名的三甲医院门诊量越大，排队现象越严重，实际上造成了“看病难”，同时，由于三级医院的收费标准高，进而又造成了“看病贵”。对于这种问题的根源，新医改方案认识得很清楚，方案认为，我国城乡和区域医疗卫生事业发展不平衡，资源配置不合理，公共卫生和农村、社区医疗卫生工作比较薄弱。因此，新医改方案要求建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生健康持续发展。同时，采取改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。能不能按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程？而这种制度就是分级诊疗制度。2015年9月8日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。《意见》提出基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。确定分级诊疗制度建设“两步走”，计划在“十三五”期间基本实现。《意见》首先再一次明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位。城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。为了确保分级诊疗制度取得明显成果，《意见》确定了分级诊疗试点工作考核评价标准，其中要求到2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%。然而，实际上情况是，2014年全国医疗机构总诊疗人次76亿，医院29.7亿人次(占39.1％)，基层医疗卫生机构43.6亿人次(占57.4％)，与上年比较，医院诊疗人次增加2.3亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次增加0.4亿人次，在医院29.7亿人次中三级医院占14亿。到了2016年，总诊疗人次增长到79.3亿，医院32.7亿人次(占41.2％)，基层医疗卫生机构43.7亿人次(占55.1％)，其他医疗机构2.9亿人次(占3.7％)。与上年比较，医院诊疗人次增加1.9亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次下降0.32亿人次。在医院32.7亿人次中三级医院占16.3亿。这组数据说明，实施分级诊疗两年，基层医疗机构诊疗人次占比由57.4％下降到55.1％，医院诊疗人次占比由39.1％上升为41.2％，其中三级医院诊疗量由14亿人次上升到16.3亿，占总诊疗人次比由18.4%上升到20.6%。显然这一逆向变化与分级诊疗目标背道而驰。基于此，我们不难想到，2017年很多地方出台文件要求取消三级医院普通门诊。贵州某三甲医院决定，为坚决完成控费目标，医院实行“限制日常门诊量”的措施。具体来说，就是逐步增加专家门诊、取消副主任医师以下普通门诊，取消便民门诊。东莞市政府印发的《东莞市推进医疗联合体建设和发展工作方案》也指出，在门诊业务上，三级医院要逐步压缩和关停普通门诊，原则上仅保留专科(专家)门诊。青海则要求，自2017年7月1日起，西宁地区各类三级医院(含省妇幼保健院)全面停止门诊患者静脉输液，三级公立医院普通门诊数量要较上年减少25%。《“健康北京2030”规划纲要》提出，加快推进医疗卫生服务供给侧结构性改革，全面建立分级诊疗制度，引导三级公立医院逐步减少普通门诊，重点发展危急重症、疑难病症诊疗。上海更是决绝，表示未来三级医院和专科医院将不设门诊，只接受疑难杂症病人和住院病人。然而，实际情况是文件发了，硬话说了，但实际真正把取消三级医院普通门诊落实了的并不多。这一点从2021年我国卫生健康事业发展统计公报可以看出。2021年，全国医疗卫生机构总诊疗人次84.7亿，比上年增加7.3亿人次（增长9.4%）。总诊疗量中，医院38.8亿人次（占45.8％），基层医疗卫生机构42.5亿人次（占50.2％），其他医疗卫生机构3.4亿人次（占4.0％）。三级医院诊疗量为22.3亿人次，占26.3%。由此可以看出，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例由2014年的57.4％下降到2021年的50.2％，医院诊疗人次占比由39.1％上升为45.8％，其中三级医院诊疗量由14亿人次上升到22.3亿人次，占总诊疗人次的比例由18.4%上升到26.3%。那么，为什么取消三级医院普通门诊这么难？而且出现了与政策导向完全相反的结果呢？实际上要做到面临三大难题。一是大医院不愿意放。从实际情况看，在我国医疗服务体系中，门诊是医院病员的主要入口，任何一家医院如果没有足够大的门诊量就不会有足够多的住院病人（尽管急诊也是病人住院入口之一），而没有住院病人医院的收入就没有保障，因此让大医院取消普通门诊将直接影响医院的利益。除了利益之外，还有一个质量问题，如果没有本院门诊医师把关，病人来院直接入院，一方面存在诊断不清、诊断错误等问题，医疗质量不能保障，所以要落实取消三级医院普通门诊首先要解决大医院愿意放的难题。二是基层接不住。在实际过程中，很多病人不愿意去基层首诊而选择直接去大医院，一个最根本的原因就是基层医疗技术水平不高，患者不信任，轻则误诊误治，白花钱，重则延误救治损害健康甚或生命，所以基层接得住是关键。三是程序不顺。在我国，医疗机构各自为政，分属于不同地方政府或部门，层级多、乱而且复杂，所有医院看起来都是救死扶伤、治病救人的，使命相同，但实际上每一家医院都是独立的，即使同一地方几家医院也是互不来往，彼此不知道对方特长、能力，甚至各自存有戒心，因此在病人转诊过程中往往很不顺畅，要实现分级诊疗制度要求的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”更是难上加难。不必然是。患者就医首先是安全放心，要的是效果，谁也不会把自己的生命与健康交给一个自己不放心的医院和医生。首先要大医院要愿意放，一方面让大医院利益不受损，按照新的医疗服务价格改革的思路，让疑难手术和诊疗的医疗服务价格大幅度提高，大幅度拉开不同等级手术的价格差，使做一个高难度手术就可以顶得上多个或十几个低等级手术。而且对于大医院来讲，做普通手术赔钱，进而促进大医院积极主动转型，转向以疑难杂症、重症、高难度手术病人的救治，最终主动放弃普通门诊。海南方案就提出，推进医学、医疗双中心建设。以外转率和病死率高的疾病为重点，建设3—5个国家区域医疗中心和50个省级临床医学中心，支持建设一批省级区域医疗中心。引进国内高水平医院对口帮扶，提升省域诊疗能力，减少患者出岛就医。其次是基层强，接得住。重点做好补短强基，围绕常见病、多发病提能力，重大疾病救治能力、危重病的识别能力、疑难病的发现能力做实做好。这在海南方案中也有体现，并提出强基扩能，全面提升医疗卫生服务能力。包括①加强省市三级公立医院布局调整。优化省市三级公立医院空间布局，实现部分三级公立医院外迁到主城区外交通干道、自由贸易港重点功能新区。此轮调整后，严格控制三级公立医院数量和规模，从严开展医院等级评定，对超出规模标准和实际需求的三级公立医院要逐步压缩床位。②实施县级公立医院能力提升行动。针对县域疾病谱和患者外转情况健全诊疗科目，通过引进人才、改善设施、配置设备、对口支援等方式提升县级公立医院专科水平。开展县级中医医院中医药优势重点专科(专病)建设。建设临床服务“五大中心”，建强急诊急救“五大中心”，组建医疗资源共享“五大中心”，持续改善硬件设施设备条件，加快推进国家卫生健康委“千县工程”项目试点医院建设。③推动省市优质医疗资源下沉。探索建立“省属县用”工作机制，推动省市三级公立医院人才、技术、管理等优质资源向县域下沉，补齐县级公立医院医疗服务和管理能力短板。三是程序顺畅，转诊快、准、医保衔接好，让患者省钱省时省力。对此，海南方案提出四大体系建设。一是推进城市医疗集团建设。在海口、三亚和儋州等地级市，按照网格化布局管理，由地级市公立医院牵头组建公益性城市医疗集团，为网格内居民提供一体化、连续性医疗卫生服务。二是推进县域医共体建设。由县级公立医院牵头组建紧密型县域医共体，实行一体化管理。推进三级公立医院与县域医共体牵头医院建立对口帮扶和双向转诊关系，推进分级诊疗。三是推动重大慢性病防治体系建设。构建省、市县、乡镇、村四级重大慢性疾病防治体系，实施“2+3”健康服务包防治项目，推动重大慢性疾病防治力量重心下沉、关口前移。四是强化信息化支撑作用。充分依托“三医联动一张网”项目和基于5G物联网的基层医疗卫生机构能力提升工程，大力发展远程医疗和互联网诊疗，推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设，逐步实现医疗机构间信息共享互通、检查结果互认。总之，看起来取消三级医院普通门诊是一件挺简单的事，实际上涉及到医疗服务体系建设、各级医疗机构功能完善、职责优化调整、利益平衡、患者健康保障等大问题，核心还在于强基层、保基本、建机制，比较复杂，也是一盘大棋，也许正因为这样，多年来各地在取消三级公立医院门诊方面都明确是“逐步”，因为这确实需要一个长期坚持不懈努力的过程，但海南能够再一次提出来，就值得点赞。
