政策背景
为进一步对接发展新质生产力的国家战略，助力公立医院高质量发展，夯实医疗机构信息化、智慧化基础，提升区域联通共享能力，推动人工智能等新技术安全应用，确保网络数据安全与患者隐私保护，与时俱进完善我国“三位一体”智慧医院评价标准体系，国家卫健部门对《电子病历系统应用水平分级评价标准(试行)》进行修订。
本标准主要用于评价临床诊疗相关系统的功能建设与数据应用水平。医疗机构其他信息系统(如运营信息管理、患者服务等)的评价将在智慧服务、智慧管理评价标准中另行制定。
(一)全面评估各医疗机构现阶段临床诊疗相关系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的智慧医疗系统应用水平评估和持续改进体系。
(二)明确医疗机构临床诊疗系统各发展阶段应当实现的功能和数据要求。为各医疗机构提供智慧医疗系统建设与应用的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序的发展智慧医疗系统。
(三)引导医疗机构信息化、智慧化建设朝着功能实用、区域共享、数据可用、智能驱动等方向发展，使之成为现代化医院高质量发展的有力工具。
应用电子病历系统的二级及以上医疗机构。
智慧医疗系统应用水平划分为8个等级。每一等级的标准包括临床诊疗各个系统的功能和数据要求。
1.功能要求：使用手工方式或使用单机版信息系统处理医疗业务，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。
2.数据要求：无要求。
(二)2级：部门内部信息交换
1.功能要求：以业务部门为对象，建立内部共享的信息处理系统，完成部门内主要业务的信息化，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
2.数据要求：具备部门内部业务的基础报表，可支持国家管理部门的数据上报，可完整记录上报内容。
1.功能要求：
(1)业务部门间实现初步的业务集成，可通过系统传输数据。
(2)可利用信息化手段自动获得部门外业务信息。
2.数据要求：
(1)跨部门业务具备统一的字典。
(2)国家管理部门所需的医疗相关指标全部可汇总生成。
1.功能要求：
(1)实现患者就医流程信息(包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理)在全院范围内的共享。
(2)通过数据接口方式实现所有系统(如HIS、LIS等系统)的数据交换。
(3)具备单一业务的临床决策支持，如合理用药监测等。
(4)实现区域内检验检查结果互认。
2.数据要求：
(1)全面梳理医疗机构医疗字典库，形成全院统一字典体系。
(2)国家管理部门所需的医疗相关指标全部可自动辅助生成。
1.功能要求：
(1)能够按统一的医疗数据管理机制进行全院各系统数据的集成，并提供跨部门集成展示工具。
(2)支持病历、报告等的结构化、智能化辅助书写，界面友好，便于操作。
(3)实现区域内医疗机构患者授权诊疗信息的获取，支持医师诊疗过程中的调阅、查看。
(4)实现跨区域检验检查结果互认。
2.数据要求：
(1)按照医疗机构自身业务功能要求，梳理必要的数据指标，形成数据完整性核查体系。
(2)国家管理部门所需的医疗相关指标可全部进行展示。
1.功能要求：
(1)实现全流程数据跟踪与闭环管理，根据医疗业务要求明确监控环节，能够展现全流程状态。
(2)形成全院级多维度医疗知识规则管理体系，能够提供多系统数据联动的高级别医疗决策支持。
(3)医疗书写过程中，可引用医疗机构外部数据，支持专科病历模板管理。
2.数据要求：
(1)重要时间节点全部记录并符合业务时序要求，形成过程数据监管体系。
(2)数据同步满足业务要求，可实时生成医疗机构业务需要的全部指标。
1.功能要求：
(1)基于业务系统数据，建立安全质量指标、医疗运行效率指标的及时预警、通知、通报体系，能够提供智能化感知与分析工具。
(2)患者院内外全部诊疗信息能够实现双向交换，并能利用联动信息进行诊疗活动。
(3)构建可覆盖专科诊疗全周期的完整病历管理体系。
2.数据要求：
(1)构建跨机构医疗业务交换所需的数据体系。
(2)形成院内外一体的数据完整性核查体系。
1.功能要求：
(1)全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，实现大健康信息融合。
(2)掌握区域内与本部门相关的医疗质量信息，对比应用区域医疗质量指标，持续监测与改进。
2.数据要求：
(1)形成统一的大健康知识管理体系。
(2)按照健康协同业务要求，构建协同数据指标集。
采用赋分制方法，通过累计评分，综合评价医疗机构临床诊疗系统功能情况与应用水平。主要评价以下四个方面：
1.系统功能；
2.有效应用范围；
3.技术基础及安全保障环境；
4.数据情况。
1.角色评价
对12个角色分别进行临床诊疗系统功能、有效应用、数据质量三个方面评分，数据质量、有效应用均作为“单项否决项”,有效应用评分=实际应用人次数/应用人次数；数据质量评分=符合要求记录数/数据记录总数；如评分不足0.8,则记为不满足，得0分，均大于0.8则得到本条评价内容全部分值。
根据各个评价条目的重要性，对于“标准”中列出的各个项目定义分值，分值设置为5分、3分、1分三档，5分，为智慧医疗系统中的关键功能；3分，为智慧医疗系统中的推荐功能；1分，为智慧医疗系统中的可选功能；
各项目分值会根据国家卫健委整体工作要求每年度适度调整。
各角色某一级别全部评价项目得分累加，即为本角色本级的总体得分。总得分大于该角色本级总分的80%,即可判定该角色、本级通过，例如：某角色5级有检查条目20项，5分8项、3分2项、1分10项，总分为56分，通过分数为45分，可以选择完成8个5分项+2个3分项，合计为46分，该角色即可满足要求。
每一个评价角色对应等级的评价内容应按照1-8等级对应的系统功能要求确定，评为某一级别必须达到前一级别相应的要求。
2.级别评价
完成各个角色评价后，需要累加本级12个角色得分，得到该级别评价总得分，各角色均达到本级要求且总得分大于本级总分的80%,可以评价医疗机构电子病历应用整体水平达到这个等级。
主要考察各项功能实际应用的比例：
(1)系统功能应有实际运行数据记录，证明实际应用；
(2)考察范围为自申报日期前3个月直至开展考察日
期的全部数据；
(3)考察数据必须为实际业务系统记录数据，归集数据不用于有效应用评价；
主要考察数据质量的五个方面：
(1)数据记录唯一性：考察对应评价项目中关键数据项标识是否唯一，是否存在关键数据重复的问题，唯一性系数=数据记录标识不重复记录数/数据记录项的总记录数。
(2)数据记录完整性：考察对应项目中必填数据、常用项据的完整情况。必填项是记录电子病历数据时必须有的内容。常用项是电子病历记录用于临床决策支持、质量管理应用时所需要的内容。
以评价项目列出的具体项目清单为基准，考察项目清单所列实际数据记录中项目内容完整(或内容超过合理字符)所占的比例。完整性系数=项目内容完整(或内容超过合理字符)记录数/项目总记录数。对于结构化数据，直接用数据项目的内容进行判断；对于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的结构化标记要求内容进行判断。
(3)数据记录合规性：考察对应评价项目中数据字典、时间记录逻辑、数据指标类型是否符合要求。包括：关键数据项内容与全院统一字典数据内容的一致性；关键数据项存储数据类型是否符合常规要求，如记录的时间数据是否为日期/时间类型；关键时间数据项，记录内容的完整性、逻辑合理性。
根据列出项目清单内容进行判断，主要看项目是否有数值，其内容是否符合逻辑、时间顺序是否正确、是否与全院标准数据相同。合规性系数=数据记录内容符合逻辑关系项数量/考察记录项目总数量。针对每个项目，列出进行考察的项目清单以及这些项目之间的逻辑关系、对应全院字典、时间顺序等逻辑关系说明。
(4)数据记录同一性：考察对应项目中的关键项数据存储内容是否合理，与相关项目(或系统)对应项目可否对照或关联，对应项目存储内容是否一致。
按照列出的对应考察项目相关的数据记录中匹配对照项的一致性或可对照性，需要从两个层次评估：是否有对照项；对照项目数据的一致性。数据同一性系数=对照项可匹配且内容一致记录数据/项目总记录数。空值(或空格值)作为不可匹配项处理。
(5)数据记录时效性：考察对应项目中相关项目(或系统)数据同步的时间间隔。考察时间同步间隔是否满足业务应用要求，时效性系数=满足数据同步间隔时间记录数/数据记录项的总记录数。
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