2026年，国家医保局迎来八大重点任务，这些政策将深刻影响每家定点机构，重塑医疗保障体系。
一、全民参保与省级统筹：筑牢医保基石
巩固全民参保成果：参保率红线95%，重点攻坚城镇居民参保难题，强化困难群众医保兜底，从就医源头管理，社会办医机构获取低保患者资格难度增加。
推进省级统筹：20个省发文推进，但落地实施难度大。省级统筹可省钱、均贫富，但需应对富裕地区补贴贫困地区、优质医疗资源挤兑等问题。三级医院将面临医疗流量回流压力，县级医院成为主战场，需提升至地级市第二好三级医院水平。
二、支持商保与多层次保障：拓展保障边界
支持商保发展：创新药目录入商保，但品类有限；医保目录外合理医疗费用入商保，需等待清单明确。职工医疗互助、慈善等多元保障体系逐步完善，但民营医疗机构参与度受限。多层次保障体系：商保是关键，但目前吸引力不足，需进一步优化产品和服务，提升市场活力。
三、医保监管：高压与精准并重
强监管持续：未来5年保持医保监管和飞检强度，重点打击自费率畸高、倒卖“回流药”等行为。药店、药贩子、民营医疗机构是高危领域。点穴式检查：从铺天盖地到精准打击，聚焦“自费率畸高”地区和机构，利用大数据精准定位，确保医保基金安全。
四、生育险与长护险：关注“一小一老”
生育险优化：将灵活就业人员、农民工纳入保障范围，提升产前检查保障水平，力争分娩个人“无自付”，但需关注生育成本的长期可持续性。长护险推进：优化服务供给，鼓励商保开发产品，推动县级非主导医院转型为长照医疗机构，提升基层长护服务能力。
五、医保支付改革：提升支付效能
按病种付费3.0：新版本即将发布，特例评审支持新药耗、新技术入院，助力疑难重症救治。结算机制优化：加大医保基金预付力度，推进即时结算和按季清算，解决企业回款难题，提升医保资金使用效率。
六、医药产业支持：助力创新发展
集采常态化：药品和高值耗材集采继续推进，中成药、中药饮片纳入全国联盟采购，中医业务需转型创新。战略购买作用：支持创新药发展，提升多元支付能力，助力医药产业“走出去”，提升国际竞争力。
七、医保科学化：赋能新质生产力
数智平台建设：加快建设全民医保数智平台，探索医保综合价值评价体系，利用真实世界数据优化决策。人工智能发展：引导多方力量参与医保领域人工智能发展，支持地方开展场景验证比赛，提升医保管理智能化水平。
八、经办服务优化：打造便捷医保
跨区域结算：推进生育医疗费用省内跨统筹区直接结算，实现职工医保个人账户资金跨省共济使用。
支付方式创新：深化刷脸支付、一码支付等应用，3年内大幅减少医院排队缴费现象，提升就医体验。
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