在医疗行业，“出院即失联”是一个被反复提及却不易破解的问题：术后随访依赖人工电话，效率较低、遗漏较多；多年随访数据散落各处，难以汇聚为有价值的研究队列。随着老龄化程度持续加深、慢病负担不断加重，传统“一次性诊疗”模式与长期、连续性健康管理需求之间的张力，正变得越来越明显。
全病程管理被视为方向，但真正走通路径的样本并不多见。其中，源于天津医科大学总医院互联网医院实践的连续性全病程服务“天总模式”，提供了一份来自三甲医院自身的可参考路径，并已在CHIMA 2026大会上作为基于人工智能的全病程服务新模式进行分享。
服务模式的落地，往往离不开基础设施与运营经验的沉淀。对天总模式而言，这份沉淀来自互联网医院上线以来五年的持续运行——从以慢病续方、在线复诊为主的1.0阶段，走向AI深度融合、全病程服务与入户护理并进的2.0阶段，服务边界持续外延。近两年，平台年接诊量维持在百万级；线上门诊均次费用不足线下门诊的三分之一，线上渠道在降低患者就医成本、分流轻症与康复人群方面的作用可见一斑。
在此基础上，这家医院将服务从“诊中”延伸至“诊后”，专病全病程服务逐步成形；入户护理也同步展开，服务对象以老年群体为主，回应了高龄独居、行动不便人群居家养护的现实需求。
互联网医院五年运营核心数据
指标 | 数据 | 口径说明 |
上线时间 | 2020年3月10日 | CHIMA官方报道 |
年接诊量 | 2023年106.2万人次；2024年96.2万人次 | 按年度计 |
年收入 | 2023年近1.9亿元；2024年近1.6亿元 | 按年度计 |
门诊均次费用对比 | 互联网医院<170元；线下门诊543.85元；医院综合458.88元 | CHIMA官方报道 |
专病全病程服务患者数 | 2023–2024两年累计91,964人 | 按“人”计，两年窗口 |
专病服务包数量 | 120余个 | 已上线 |
医联体覆盖 | 37家 | 截至2024年12月第三批次授牌后 |
入户护理 | 8,931人 / 10,373项 / 约6.1万公里，60岁以上占比近90% | 累计口径 |
天总模式的设计逻辑，是对医院全病程管理中四类较为突出痛点的逐一回应。
四大痛点与对应方案
痛点 | 典型表现 | 对应方案 |
患者管理链断裂 | 出院即失联，存量患者变"流"而非"留" | 出院无缝接续照护＋长期动态随访，建立专属健康档案，定期回访调整干预方案 |
专家效能瓶颈 | 专家被基础咨询、常规随访、报告解读占用，人力效能易触顶 | 专家仅作关键决策节点，重复性沟通由AI与辅助团队承接 |
数据资产沉睡 | 院外报告格式各异、人工誊录耗时易错，临床队列难以汇聚 | 数字化健康档案与智能报告解读，数据动态更新 |
转型路径迷茫 | 高价特需受众窄，免费低价难持续，缺乏合规营收模型 | 以普惠定价构建合规、可持续的营收路径 |
针对上述痛点，天总模式构建了“AI客服机器人—医辅运营团队—医护助手—专家医生”四层管家式服务体系：专家居于关键决策位置，基础沟通的大部分工作由AI与辅助团队分层承接，专家时间得以向诊断与方案制定集中，可深度服务的患者规模也随之扩展。
技术底座方面，该模式经历了三代大模型演进，并结合互联网诊疗数据微调出多个垂直智能体，贯穿诊前、诊中、诊后的服务闭环。服务颗粒度可从两个细节看出：在肺结节全病程管理中，同样是“能否拆线”的提问，系统依据术后天数、合并症等标签给出差异化的康复参考信息——具体拆线与复查时间以主治医师面诊评估为准，该示例不构成个体化医疗建议；在肺结节CT影像识别场景中，AI可辅助标注结节的形态学特征（数量、位置、大小、CT值等）并描绘边缘，相关结果需由执业医师复核，不替代临床诊断。患者填写量表后，系统生成动态更新的疾病标签与健康画像。
体系效能与技术架构
层级 | 内容 |
服务分工 | AI与辅助团队承担70%–80%基础沟通，专家专注关键决策 |
效能指标 | 人均管理患者超千人 |
大模型演进 | ChatGLM3 → Qwen2（2024年5月）→ DeepSeek-R1（2025年） |
AI智能体 | 医护服务、报告解读、医学影像、仲裁判断等 |
定价是全病程服务能否规模化的关键变量。天总模式将服务包定价控制在亲民区间，兼顾服务可及、普惠与公益属性，让人人负担得起的全周期健康管理正逐步成为现实。这一逻辑也从“治病”延伸至“全周期健康养护”——前置健康预警、院内高效诊疗协同、居家常态化健康管护、就医协助与绿色转诊等配套环节，共同构成覆盖诊前、诊中、诊后的服务链条。标准化可复制的运营体系——统一服务流程、人员配置、收费标准与质控规范——让模式具备向更多医院推广的基础。
普惠定价与运营验证
维度 | 数据/说明 |
服务包定价 | 50–600元 |
定价依据 | 国家医保局深化医疗服务价格改革试点方案及各省立项指南 |
累计深度服务人次 | 超13万人次（全病程服务开展约三年来的累计人次） |
专病全病程服务患者数 | 2023–2024两年累计91,964人（按“人”计，与上项口径不同） |
肺肿瘤科出院患者转化率 | 约65%（运营方阶段性统计数据，不代表临床疗效，亦不构成就医或消费建议） |
从一家医院的探索到行业权威学术平台的呈现，天总模式的影响力正逐步扩展——分享场合、主题与关键词见表5。目前，天总模式已陆续在吉林大学第一医院、北京大学第三医院、湖北省人民医院等医院落地。对公立医院而言，这一路径的参考意义在于：全病程管理可以从本院真实需求出发，以互联网医院为基础设施，以AI为效率工具，以可验证数据为支撑，逐步形成高质量发展的第二增长曲线。
CHIMA 2026 分享要点
要点 | 内容 |
大会名称 | CHIMA 2026（中国医院信息网络大会） |
时间地点 | 2026年4月24日，珠海（已举办） |
分享场合 | "智慧服务"分会场、“津皖专场” |
演讲主题 | 《构建基于人工智能的互联网连续性全病程服务新模式》 |
演讲人 | 杨旭（天津医科大学总医院互联网医院院长助理、智慧医学服务中心主任） |
核心关键词 | 普惠、规模化、AI全链赋能 |
对医疗行业而言，全病程管理并不缺少概念，缺少的是经过实践检验的运营体系。天总模式的价值，在于扎根一家三甲医院互联网医院五年的真实运行——从线上问诊到入户护理，从专病管理到医联体协同，主要数据均有官方信源可查。当“技术服务于普惠”从理念转化为可复制的流程与标准，长期、连续的健康管理服务，才有望从少数人的选择，逐步成为更多人可及的日常。
1. 互联网医院上线时间（2020年3月10日）、2023–2024年接诊量与收入、门诊均次费用、专病服务量、入户护理三组数据：登录中国医院协会信息专业委员会官网（www.chima.org.cn），站内检索“杨旭”或“天津医科大学总医院”，查阅《杨旭：天津医科大学总医院借互联网医院之力，筑高质量发展之路》（2025年3月刊发）。
2. 量表与动态标签画像、AI技术底座、四层服务体系、肺结节康复参考示例：登录 www.chima.org.cn，查阅《杨旭：构建基于人工智能的互联网连续性全病程服务新模式》（官方链接：chima.org.cn/Html/News/Articles/18014.html）；另可参阅演讲人杨旭署名回顾文章（HIT专家网：www.hit180.com/78588.html）。
3. 演讲人身份（杨旭职务）：以CHIMA官网报道及HIT专家网上述署名文章文末“作者简介”为准——天津医科大学总医院互联网医院院长助理、智慧医学服务中心主任、天津市卫生信息学会互联网诊疗专委会主任委员。
4. CHIMA 2026大会时间地点与分会场设置：登录 www.chima.org.cn 查阅大会通知及会后报道；"珠海、2026年4月24日"以官方会议通知为最终口径。
5. 医联体37家：登录天津医科大学总医院官网（www.tjmugh.com.cn），检索“医联体 授牌”相关新闻（2024年12月第三批次授牌后累计37家）。
6. 服务包定价依据：查阅国家医保局官网《深化医疗服务价格改革试点方案》（文号：医保发〔2021〕41号，2021年8月31日发布，链接：www.nhsa.gov.cn/art/2021/8/31/art_104_6542.html），以及各省立项指南；50–600元定价区间由运营方出具服务包清单佐证。
7. 累计服务超13万人次、人均管理患者超千人、AI承担70%–80%基础沟通、肺肿瘤科转化率约65%：以CHIMA 2026演讲原文及演讲人署名文章为准，可向运营方（天津一零二四健康科技有限公司，官网 www.1024a.com.cn）索取演讲材料或授权确认。
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