医保监管又有新重点了！
就在3月22日，河北省医疗保障局印发了《医保基金监管效能提升年活动工作方案》。《方案》指出，将按照“以上查下、交叉互查”原则，综合考虑定点医药机构性质和类别、基金支出排名等因素，制定省级飞行检查计划。
值得注意的是，该《方案》特别明确，2024年的飞行检查，要聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域。
2024年飞行检查聚焦关注的3打重点领域：重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域。
同时对上年度飞行检查发现问题整改情况进行“回头看”；加大飞行检查后续处置和整改力度；举一反三，对飞检发现的问题，在全省范围内延伸核查，强化后续跟踪问效。
不仅如此，河北省医保局还表示，2024年将继续联合省检察院、省公安厅、省财政厅、省卫健委等部门，聚焦检查、检验、康复理疗等重点领域，聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品和医用耗材，开展专项整治。
早在2023年9月国家医保局在北京召开的例行新闻发布会上，医保局就提到了要专项整治骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域欺诈骗保行为。
更早之前，2023年5月，国家卫生健康委还联合十三部门发布《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》，明确了要加强医保基金规范管理及使用，具体包括：聚焦重点科室、重点领域、重点监控药品和医保结算费用排名靠前的药品耗材，规范医保基金管理使用。持续开展打击虚假就医、医保药品倒卖等欺诈骗保行为。
这一次河北发布的文件，很可能就是国家监管政策的“延伸”。同时，这也是一个很关键的信号，全国“聚焦重点科室、重点领域”的医保监管，在骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗之后，2024年会更加聚焦“重症医学、麻醉、肺部肿瘤”这3大领域。
重症医学领域，由于存在专业性强、病程周期长、诊疗信息不透明等特点，病历资料、检查检验设备历史数据、药品耗材进销存数据，以及重症监护科收费和报销情况，很可能会成为全面核查的重中之重。 麻醉常见违规问题，包括非危急患者收取危急病人全身麻醉、在全身麻醉费用上加收特殊方法气管插管术费用等超标准收费问题；重复收取麻醉监护下镇静术费用等重复收费问题……
这些都需要医疗机构多加留心。
一、法制化监管 在专门性立法方面，近几年国家出台了不少医保相关的法律法规。 《医疗保障基金使用监督管理条例》对医保基金监管的监管主体、监管方式、监管程序、行政处罚等作了比较具体的规范。 《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）针对医保基金监管的飞行检查、专项整治、智能监控、日常监管、社会监督的常态化作了明确具体要求。 《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等部颁规章，对医保基金的具体监管事项作了具体规定，为监管行为的实施提供了法律基础，有力推进了监管合规化。 尤其值得关注的是，2023年 5月国家医保局官网公开了《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》。 1、推进飞行检查常态化 2、推进专项整治常态化 3、推进日常监管常态化 4、推进智能监控常态化 5、推进社会监督常态化 这就意味着医保将继续加大飞行检查力度，深入开展打击欺诈骗保专项整治，严肃查处一批大案要案，严厉打击一批重大团伙，坚决曝光一批突出典型，巩固“不敢骗”高压态势。 二、智能化筛查 2023年年底，中国政府网发布人民日报文章《实施大数据实时动态智能监控 织密织紧医保基金监管防控网》。 文章显示，到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。 随着智能监控和大数据监管应用的强化，事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线正在构建。 除线上智能监管外，线下智能监控也在同步加强。
日前，河南省医保局发布通知，按照“所有统筹区全面开展、各级各类医疗机构兼顾、重点监管场景全部覆盖”的原则，利用两年时间，在全省范围内推行智能场景监控系统建设应用，建立覆盖市、县、乡镇 (街道)三级医保智能监管体系，实现各类医药服务行为的全面、及时、高效监管。 运用人工智能、生物识别、大数据等技术，借助智能场景监控医保服务终端、便携式认证服务终端等智能感知设备，按照“寓监管于无形，寓监管于服务”的思维，对定点医药机构的医药服务行为、参保人的就医购药行为等进行实时监控，实施从场景数据采集、识别、分析到发现、预警、指挥调度、稽核、处理的全流程闭环监管，实现监管关口前移，提升监管效率，确保医药服务行为的规范性和真实性。 推行智能场景监控系统的事前提醒事中预警和事后审核等模块功能应用，部署智能场景监控系统感知终端设备，运用“视频监控十人脸识别”技术，实现诊疗数据和服务影像的实时对比，同步在线监控，实现对血透、门诊慢特病、门诊统筹、康复理疗、住院等全方位监控。 三、鼓励社会力量参与 社会监督素来是医保检查的常规手段之一。在医保基金监管过程中，举报奖励制度是医保检查的重要线索来源，有关部门密切关注群众举报情况，不少地区也发布了有关医保举报奖励的政策文件。 比如2023年11月28日，北京市医疗保障局、北京市财政局发布《北京市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》。
对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构和参保单位造成医疗保障基金损失的举报，案值50万元以下（含50万元），按照案值2%给予奖励，按此计算不足500元的，给予500元奖励；案值50万元以上的，按照案值的4%给予奖励。 对参保个人造成医疗保障基金损失的举报，案值１万元以下（含１万元），按照案值10%给予奖励，按此计算不足500元，给予500元奖励。案值１万元以上的，按照案值的10%给予奖励，在此基础上再增加奖励标准500元。 由此可见，国家级地方确实在在不断织密医保基金监管大网，以减少“跑冒滴漏”等常年问题。未来，伴随医保监管模式、力度的同步升级，违法违规行为再难蒙混过关。
