近日，国家医保局办公室发布《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（医保办函〔2024〕86号），该通知是在国家医保局对哈尔滨部分药店进行飞检，发现伪造处方套取医保资金案之后的反应，动作可谓是迅捷，旨在规范处方流转，对其中的可能发生的违法违规行为进行规则层面的补漏。
1）目前支持将电子处方打印成纸质处方，纸质处方保存期限不少于2年。2025年1月1日双通道药店只能开具电子处方，不再接受纸质处方；2）原则上定点药店只接受本统筹区内的医疗机构开出的处方，暂不接受统筹区外的医疗机构。这一条，直接堵死了业内常见的互联网医院开出的跨地区处方的可能性；3）2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查；4)五个必查：依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。《通知》指出，一些定点医疗机构和定点零售药店外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药等现象屡有发生，损害参保人合法权益，威胁医保基金安全，亟需加强外配处方规范管理。《通知》就进一步规范医保药品外配处方管理通知如下。各地医保部门要指导定点医疗机构按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，应当为参保人提供必要的处方外配服务并加强管理。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务。支持将电子处方打印成纸质处方，方便老年人等有需求的参保人持纸质处方前往定点零售药店购药。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章后有效。定点医疗机构要将涉及参保人的所有外配处方（纸质处方复印）留存备查，保存期限不少于2年。纸质处方应由定点医疗机构按照相关部门规定的标准和格式印制，并在前记部分进行连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性。定点医疗机构要定期汇总分析涉及参保人的外配处方情况，发现医务人员处方行为不规范的予以提醒、批评和教育，发现参保人冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保报销待遇转卖药品的，及时向当地医保部门举报。定点零售药店为参保人调剂外配处方时，应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向当地医保部门反映存疑外配处方线索。已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查。暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，参保人使用纸质处方的，定点零售药店核验调剂后应当按规定留存处方，定期提交统筹地区医保部门检查，纸质处方保存期限不少于2年。定点零售药店应按照医保部门关于药品追溯码有关规定，应用药品追溯码，确保调剂外配处方药品可追溯。原则上，定点零售药店凭本统筹地区定点医疗机构外配处方销售的药品，符合规定的可以纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受本统筹地区以外的医疗机构外配处方。各地医保部门要认真落实《国家医疗保障局关于印发〈定点医疗机构医疗保障服务协议范本〉的通知》（医保发〔2024〕22号）要求，将医保药品外配处方管理情况纳入协议管理范畴，压实定点医药机构管理责任。统筹地区医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，发现违法违规问题，按照相关规定进行协议处理、行政处罚、移送司法机关等。对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构要重点加强政策指导和监督检查。各地要依托全国统一的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转。自2025年1月1日起，配备“双通道”药品的定点零售药店均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接。统筹地区医保部门要将检查定点医疗机构和定点零售药店外配处方情况纳入打击欺诈骗保相关行动，2024年12月底前，针对门诊慢性病和特殊病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展专门检查。依托大数据分析，做到纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查。检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处。要加强参保人的健康和法治教育，坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人要综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，支持各地探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。对存在违规违法问题的，依法追究相应责任。对于外配处方，之前已经有山东、四川等省发出相关通知。9月13日，山东省卫健委发出公告，对《山东省医疗机构院外调配处方管理规定（试行）（征求意见稿）》进行意见征求，征求时间截至2024年9月24日前。该规定解决了医院没有配备某个药物或者患者点名购买时的处方调配管理问题。对于医院没有配备的药品，规定医疗机构应建立建立外配处方药物管理目录并动态调整。医院信息管理系统（HIS）加入外配处方药物目录并定期更新，支持开具外配处方功能。对于未纳入外配目录的药品，医疗机构必须建立严格的审批流程和管理措施，并通过信息化方式对此类处方进行全流程监管。对于住院患者确需使用本院未配备的药品时，应按照临时采购程序为患者配备相应药品，不得要求住院患者自行院外购买药品。除了毒麻精放等特殊药品以及儿科用药处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持药品处方到药品零售企业购药。外配处方应严格执行通用名处方制度，严禁一切形式向患者推荐具体企业的药品，不得引导患者到指定药店购药。此前，四川省卫健委发出《关于进一步加强公立医疗机构院外调配处方管理的通知》，该通知同样是对于医院未配备的药品医生如何开出处方的问题做出了规范和要求。四川《通知》要求，二级及以上公立医院应于 2024 年 2 月底前完善外配处方管理制度，制定外配处方管理目录
四川《通知》指出，院外调配处方，简称外配处方，是指在住院、门诊或急诊诊疗中因诊疗需要使用本医疗机构未配备的药品或因就诊患者主动要求，由医师开具，经医疗机构管理部门审核，患者自行到院外购买的药品处方。外配处方作为患者治疗方案的补充，旨在满足患者个性化合理用药需求，但其管理使用不善可能导致用药风险和行风风险。
