近日，国家医保局发布《智能监管改革试点地区和试点单位名单》，确定92个地区自愿报名的359家定点医药机构作为改革试点(名单见下文)。

从2023年“两库”框架制定，到全部统筹地区上线智能监管子系统，初步形成全国智能监控“一张网”。直至近日“两库”第二批的发布，支付方式改革即将实现2025年底DRG/DIP支付方式病种、医保基金全覆盖，距离规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系的历史目标实现已经具备成熟条件。国家医保局在此时公布智能监管改革试点地区和试点单位名单，无疑使提升全国医保系统智能监管子系统应用成效，实现监管关口前移，从源头上减少医保基金违法违规使用的工作又迈进了一大步！

对于试点地区和试点医药机构的智能监管改革任务和工作要点，2025年4月发布的《国家医疗保障局办公室关于开展智能监管改革试点的通知》已经提出明确要求：

针对试点地区：

• 全面落地“两库”框架体系，及时动态更新并进行本地化、特色化升级，带动智能监管事前提醒、事中审核、事后监管全流程工作质效提升。

  
  

• 事前提醒接入二级以上定点医疗机构数超过50%，并逐年提高，提高事前提醒的遵从率和有效性。

  
  

• 配置充分的审核和监督检查力量，将可疑单据“阳性率”提高至50%以上，对检出“明确违规”的医保基金结算清单相关医保费用直接拒付，保证审核流程的完整。

  
  

• 定期开展事后数据筛查，积极探索开展大数据监管应用。

  
  

• 搭建场景监控模块，对重点领域、人员和行为场景进行监控，通过接入定点医药机构端硬件设备抓取生物特征、人脸识别，并与定点医疗机构就医结算信息、定点药店购药信息等进行比对分析，发现“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为疑点信息。实现血液透析、康复理疗、精神病院等重点场景的全覆盖，在不影响患者正常就医、不干预正常诊疗活动、不增加医务人员额外负担情况下，实现远程实时监控。

  
  

• 应用合适的数据模式，为基金监管工作提供数据应用保障，及时、完整、准确归集到国家医疗保障信息平台。

  
  

• 保证工作机制协调顺畅，注重专业智能审核和监控业务骨干的培育。

针对试点定点医药机构：

• 自主选择接入医保部门智能监管子系统或将“两库”维护到自建系统中，积极开展事前提醒。

  
  

• 引导一线医务人员遵从符合临床工作实际的提醒，确保工作流程正常清晰。

  
  

• 配合医保部门开展审核、核查工作，用好“两库”自查自纠。

  
  

• 向医保部门积极反馈问题和合理化建议，优化“两库”建设。

  
  

• 确保事前提醒取得工作成效，及时向医保部门反馈应用效果。

  
  

• 遵纪守法，未因违规骗保受到处罚。

试点定点医药机构是国家“两库”开发建设、公布公开的“试验田”和自查自纠的“标杆”，能为推进智能监管在各统筹地区和定点医药机构的落地应用提供经验总结，最终提高智能监管的工作质效。国家医保局明确，将以智能监管改革试点为抓手，带动智能监管事前提醒、事中审核、事后监管全流程工作质效提升，同时加强对试点地区、试点单位的实地调研、跟踪指导、经验总结，并推广全国。

以下为智能监管改革试点地区和试点定点医药机构名单

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