国家卫生健康委、国家中医药局2019年印发的《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》提出，到2020年底在全国500个县（含县级市、市辖区）初步建成新型县域医疗共同体（以下简称“县域医共体”）[1]。自此，我国县域医共体建设进入快速发展阶段。县域医共体建设通过整合县乡医疗卫生资源，形成一体化管理架构，以实现基层卫生资源合理配置、提高卫生服务能力，从而进一步完善基层卫生服务体系，推动分级诊疗制度。我国县域医共体建设尚处于初步探索阶段，相关政策、结构和管理体制还不够完善，存在政府主导成分过多、治理主体单一等现象[2]。目前，国内有学者针对不同省份地区县域医共体建设进行了研究，主要集中在医共体的发展模式[3]、实效评价[4-5]和绩效管理[6]等方面。本文总结我国县域医共体发展现状，结合多中心治理理论从政府、医疗机构和社会3个角度分析我国县域医共体建设过程中存在的不足，并提出合理的对策和建议。
多中心治理理论最早应用于美国城市社区解决跨管辖权问题，随后被应用于社区管理、环境治理等公共资源管理领域[7]。多中心治理是指通过多个权力中心和组织体制治理公共事物或提供公共服务，强调参与者的互动过程创立治理规则，其中自发秩序和自主治理是基础，允许政府以外的组织和团体参与提供公共物品与公共事务治理，每个供给主体都是一个独立中心，政府不再是唯一的决策者，从而实现每个参与者都能够从中获益[8]。“多中心”一词现已成为一种解决问题的思维方式和理论框架。因此，可以将多中心治理思想引入我国县域医共体建设当中，让政府、医疗机构、社会组织和个人共同参与县域医共体的治理，从而构建优质高效的基层医疗卫生服务体系。 随着医疗改革的不断深入，县域医共体建设已在全国试点县全面展开。截至2020年底，在确定的754个试点县中有535个符合紧密型县域医共体建设标准，共组建4 028个县域医共体[9]。在政策方面，近年来有关县域医共体建设的政策逐年增加，政策覆盖范围越来越广。国家层面政策主要以“通知”或“指导意见”形式发布，立法性文件较少，且多个文件是由国家卫生健康委或各部委单独发布[10]。地方政府根据地方特征，因地制宜，贯彻上级政府的政策意向，制定符合当地县域医共体建设实施的政策，创新性较强，同时也为其他地区医共体建设和国家层面政策的制定提供了参考[11]。各级政策合力推动了我国县域医共体快速发展。在实施方面，我国县域医共体建设由政府主导，进行统筹规划，协调推进，现阶段卫生健康行政部门在县域医共体的运营、人事等方面相对集权。由于不同地区在地域环境、经济和文化等方面存在差异，因此县域医共体建设实施方案也不尽相同，逐渐形成了以县级医院为龙头，乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的带有地方特色的一体化管理体系[4]。同时，一些地区还对县域医共体建设下慢性病管理、医保支付新模式以及县域医共体绩效评价体系进行了探究和实施，并且大部分试点县已经落实了双向转诊规范与信息的互联互通工作[12]，进一步完善了县域医共体的功能和内部管理制度。在实效方面，县域医共体建设实施已取得积极成效。据国家卫生健康委相关报道，2020年试点县群众基本医疗卫生可及性、医保资金使用效能较2019年均有显著提升，患者回流和卫生资源下沉情况明显好于非试点县[9]。此外，有关学者利用DEA模型对常州市武进区县域医共体运行效率进行评估，结果显示，武进区县域医共体大部分基层医疗机构门急诊人次数有所上升，县域医共体牵头医院有所下降，呈现“一升一降”良好局势，但整体运行效率不是太好，存在基层卫生机构资源利用效率偏低等问题[13]。 我国县域医共体建设由政府主导，政府通过制定相关政策、财政投入、监管等手段对县域医共体建设进行宏观调控，以确保发展目标不偏离，实现可持续性发展。目前存在的问题主要有3点。第一，政府主导成分过多。在建设初期政府相对集权虽然能够在一定程度上控制目标偏离，方便统一管理，但同时也会降低参与成员的积极性和内部的灵活性。第二，目前相关政策文件多由各部门独立发布，缺乏由国家卫生健康委、人力资源和社会保障部、发改委以及财政部等各部门联合发布的配套文件，部门间对政策目标未达成一致，且立法性文件较少，政策效力低[10]。第三，政府对建设县域医共体的投入有限，东西部地区投入差异较大，部分地区政府财政投入不足，牵头医院承担了大量的人力、物力和财力，参与积极性受挫[14]。此外，监管主体和监管方式单一，卫生健康行政部门作为主要监管主体，对县域医共体整体监管缺乏具体的指导内容和执行方案[15]。 医疗机构作为县域医共体建设的重要实施主体，在实现组织内部资源整合、信息互联互通、结构化运营、卫生人才培养等方面发挥着至关重要的作用。但目前我国大多数试点县的县域医共体建设都是由当地政府主管部门提出意见，经党委政府研究决定，参与建设的医疗机构常处于被动接受状态，无自主权[16]，导致医疗机构缺乏自主性和能动性。另一方面，牵头医院和参与成员单位之间未形成有效的利益分配机制[17]，即存在牵头医院为了自身发展利益“变相扩张”，“虹吸”基层医疗卫生服务资源的现象，也存在基层医疗卫生机构以牵头医院“公益性”职能为由，无偿获取牵头医院的帮扶等现象。各参与单位之间的利益分配未能解决，县域医共体联而未动，同时也阻碍了分级诊疗的有效开展。 县域医共体建设是为了完善基层医疗卫生服务体系，在县域范围内满足群众对卫生服务的需求，从而提高社会效益。因此，从社会方面关注县域医共体的发展很有必要。首先，一些试点地区宣传力度不够，当地居民对县域医共体建设及其相关医保政策和分级诊疗流程的知晓率低，从而造成基层医疗卫生资源投入充足而闲置浪费，这种现象在经济发达地区更为显著。同时，也存在部分地区基层医疗卫生机构资源匮乏、医技水平得不到认可等问题，造成患者就医时配不到药，转诊时检查得不到上级医院认可，需要二次付费检查等现象，导致居民选择基层医疗卫生机构就医意愿较低[18]。其次，目前我国县域医共体建设多为公立医疗机构参与，而在基层医疗卫生服务中同样发挥着重要作用的民营医院未能得到合理整合。再者，医共体建设缺乏社会监督，未形成内外部多元化监管模式。 明确政府与县域医共体的关系，做好“放管服”改革工作，逐步落实管办分开。政府的职能应重点放在宏观调控方面，做好方向引导、政策优化，以及落实投入和监管工作。一方面，在县域医共体发展过程中，政府既不可过度集权，也不可一放了之，应根据其发展阶段特征而定。在县域医共体建设初期，参与医疗机构对医共体建设不是很清楚，未形成有效利益分配机制，政府相对集权有利于组织内部问题调节，确保发展方向。在医共体建设发展时期，政府应根据其发展程度做到稳步放权，并做好指导工作，以提高组织内部的灵活性和运营效率。另一方面，要理清政府各部门之间的监管职能，避免多头管理，做好地方政府与上级政府在政策制定与实施方面的同步联动[19]，建立有效的冲突化解机制。尽快完善县域医共体相关政策体系，出台由各部门联合制定的细化配套政策，扩大政策覆盖面，提高政策效力。落实财政在卫生人才，基层卫生资源等方面的投入。 发挥医疗机构在县域医共体运营管理方面的自主权，理清牵头医院与成员单位的职责所在。做好基层医疗卫生资源整合、组织内部人员激励、人才培训、信息化管理等工作，形成人事、财务、后勤、业务、设备一体化管理架构。第一，完善利益分配机制。县域医共体各参与单位间要签署详细的建设合作协议书，表明双向转诊标准与利益分配办法，明确各级医疗机构的功能定位，下级医疗机构可按约定给予上级医疗机构一定托管费，以提高上级医院的积极性。第二，以县医院为专业业务平台，统一业务培训和人事调备。鼓励县级医院派专家到基层坐诊，临床带教，业务指导，并做好基层人员到县级医院进修工作，从而提高基层医务人员技术水平[20]。第三，建立药品统一采购机制。成员单位根据自身情况定期上报药品采购计划，由医共体药房汇总后统一采购、配送，提高药品周转率，满足居民对常见病和多发病的用药需求。第四，健全设备统一管理制度。根据成员单位设备特点，制定科学的设备管理制度，并对医共体内部闲置资源统一调配，提高资源利用率。3.3 引导群众转变就医观念，鼓励社会力量参与医共体建设 一方面，要加大县域医共体宣传力度，提高群众对医共体建设的认知，形成合理就医社会风气。可以根据当地居民生活习惯，充分发挥网络媒介的作用，如利用微信公众号、抖音、公益广告小视频等方式，对居民进行分级诊疗流程和医保政策相关知识普及，引导患者合理选择就医。另一方面，要充分发挥社区社会组织作用，如定期组织开展社区健康教育主题活动，转变社区群众基层就医观念，并积极推进社区家庭医生签约服务发展，提高群众基层就医获得感和话语权。此外，要建立多渠道筹资机制，积极探索社会资本办医加入县域医共体建设途径，并完善相关政策引导，加强民营医院与公立医院之间的合作，促进共同发展。同时，要创新医共体社会治理制度，可允许群众或社会组织加入县域医共体建设治理，健全群众或患者反馈渠道，加强各主体间的沟通与协调，实现各主体权力之间的相互制衡，从而形成多中心治理机制。
