四川大学华西医院医务部质控科副科长帅冰星以“基于CDSS的病历质量管理与成效”为题分享病历质量管理实践经验。
病历不仅完整记录了患者住院期间诊疗全过程，还能够反映医生诊疗技术水平，也是出现医患纠纷的有力证据。近些年，病历内容在医院评价和管理中承担的角色越来越重要，我国多个政策中提出将病历质量纳入重点监测内容。例如，《全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》提出病历内涵质量提升行动，并从门诊结构化病历使用比例、病案首页主要诊断编码正确率、病历记录及时性等方面提出具体要求。
深度剖析病历管理现状
调整质量控制解决思路
《2022年国家医疗服务与质量安全报告》显示，全国委属委管医院、三级公立医院以及其他类型的医院，无论是在病历书写时效性等形式质控指标，还是在重大检查记录符合率和部分病历归档质量等内涵质控指标，距离国家或省级质控要求的目标仍有较大距离。例如，我国三级公立综合医院病案首页24小时内平均完成率仅为78.34%，而委属委管医院的不合理复制病历发生率达到了7.79%。监测指标的背后反映了医院病历质量的管理情况，而与目标的距离则是医院进行完善和改进的空间。为了提升医院病历质量，华西医院质控科围绕各项病历质量监测指标，重新分析了病历管理工作中的管理难点。
帅冰星表示，病历质量存在问题主要反映在五个方面，例如与“人”相关方面，一线医务人员不熟悉病历书写规范以及上级医师审核不严等问题；在“制度”方面，医院普遍对于常见的严重问题缺乏奖惩制度；在“管理”方面，存在院级质控人员不足和病历考核权重不足等问题；在“环境”方面，由于办公时间过于集中、疑难重症患者多且周转快等现状，进一步导致人员和系统的不足；在“系统”方面，电子病历系统功能不足以及账号管理不严的问题，成为制约提升病历质量的重要原因。“依靠质控人员已经无法满足医院日益提升的质量管理需求，必须有信息化的依托，病历内涵质量才能得到进一步提升。”为了解决病历质量控制中的问题，华西医院提出了强制度、抓落实和建系统的解决思路，完善了病历质量管理办法和质控员队伍的建设，通过多层级公示、分层分类培训以及考核工作逐项落实，并依托临床决策支持系统（CDSS）辅助病历质控，针对病历书写时效性、完整性等，利用人工智能技术全方位提高病历质控覆盖面和效率。
强制度
完善管理架构，强化质控员队伍建设
强化制度和体系建设能够起到明确工作方向、提高工作效率的作用。为此，华西医院在提升病历质量管理过程中，将“院-科”两级管理制度建设摆在了首位。帅冰星介绍，华西医院由医疗院长牵头，形成院级病案管理专家委员会，成员包括医务部、护理部、运营部、医保办、财务部和信息中心等职能部门，以及大外科、大内科、急诊科、普外科、ICU和肿瘤科等临床科室。而在科级质控层面，由科室医疗主任和质控员组成科室管理小组，成为质控体系中的中坚力量。
抓落实
牢抓三个环节夯实质量管理体系
在病案管理专委会的指导下，华西医院形成了基础质量、环节质量和终末质量三个病历重要环节的质量管理体系。如何通过有效措施，保障每个环节的病历质量，是落实管理体系的关键。在夯实基础质量方面，华西医院通过分层分级对临床医务人员进行专项培训，例如“三基三严”培训等。其次，由医务部牵头在科室成立“晨交班”，每月将典型病历进行深入分析，并将优秀和较差的病历进行公示。最后，通过优秀病历展和问题病历展等形式，在院内构建病历质控文化氛围。在提升环节质控方面，临床科室每周对科室病历质量进行自查，并设定最低自查病历数。在每个季度末，质控科会开展“质控横断面”调研，组织质控员全面掌握科室在院患者的病历质量。在强化终末质量环节，通过拟归档、交叉检查和专项检查等措施，一方面将病历质控覆盖面达到90%以上，另一方面将重点聚焦在死亡、纠纷等重点患者的病历检查。
建系统
共建规则库，让信息系统发挥最大作用
“如此庞大的质量管理体系，如果没有信息化建设做支撑，很难发挥其最好的作用，质控面全覆盖、横断面调研等等更是无法实现。”帅冰星表示，为了医院病历质量管理体系能够发挥最大效益，医院引入了基于人工智能的临床决策支持系统（AI-CDSS），通过质控规则库、事中提醒、质控反馈和统计分析等功能，有效提升了病历的及时性、完整性和逻辑性等。建立符合实际需求的病历质控规则库是发挥CDSS质控能力的重要前提，因此，华西医院根据多年分析和积累的病历书写知识库，以及对“国考”“等评”等政策文件的解读和分析，与惠每科技共同梳理了华西医院的病历质控规则库，包括24条时限性规则、98条完整性规则以及27条内涵性规则。“规则的建立不仅是基于政策的要求，更是充分考虑了临床的实际工作情况和质控需求。”帅冰星强调，每一条规则的建立一方面要达到质控效果，另一方面不能增加临床医生的工作负担，因此临床科室、质控办、信息中心等部门均参与了规则的设计过程。
基于个性化质控规则库，CDSS在多个环节发挥了关键作用。首先，CDSS应用自然语言处理（NLP）等人工智能技术，将患者信息处理为结构化数据，为数据应用做好支撑；在临床端，CDSS根据病历书写知识库和质控规则库，实时分析病历书写中的缺陷，并将缺陷问题和修改意见实时推送给临床医生参考修改；在质控端，科室主任和质控部门可对病历进行审核，并将病历问题在线上反馈给临床医生进行修改；在管理端，管理人员通过管理平台可以实时查看全院病历质量，并从质控指标、科室、医生等多个维度进行数据分析。
不断前移质控环节，用AI书写高质量病历
在AI技术的加持下，华西医院将病历质控关口从终末质控提前至环节质控，在临床科室、质控部门和管理部门之间架起了质控桥梁，并在多个环节实现了病历质量的闭环管理，质控方式由传统的人工小范围抽查转变为系统的全方位核查。目前，华西医院基于CDSS的病历质量管理效果已经显现，多项监测指标显著提升。例如运行病历问题修正率从系统上线初期的11%逐渐提升至57%，稳定在55%左右；病历平均得分从90分及以下，提升并稳定在96以上；病历书写及时性提前达到国家监测目标。对于未来病历质量管理的发展方向，帅冰星表示，目前通过AI系统已经将质控重点从病历的终末质量转变为环节质量，接下来华西医院将进一步探索医疗AI的更多应用，让医疗AI实现病历生成功能，辅助医生书写高质量病历，并将质控环节前移至病历生成的第一时间。
