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电子病历系统

发布时间:2025-04-07 来源:PM靖茗 浏览量: 字号:【加大】【减小】 手机上观看

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电子病历系统以电子化方式记录患者就诊的信息,包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理需求。

1、病历设置

病历设置主要提供区域卫生机构的元素管理,模板管理,用户自定义设置,医学图片管理,子模板管理,主要功能包括: 
基础配置:包括字典管理、参数管理和权限管理等。实现各社区、站点机构权限、用户权限、角色权限的统一设置管理;
元素管理:提供全院元素,科室元素,系统元素,提供并维护结构化的元素,单选列表,单选组合,多选列表,多选组合,文本框,复选框,数字框,日期时间;
模板管理:医疗机构下载功能,下属医疗机构可以按全院,科室,个人自由设计模板;
用户自定义设置:提供用户个性化设置功能;
医学图片管理:提供医学图片维护功能;
子模板功能:提医院优秀病历创建功能;
护理项目维护:提供护理项目单项目的基础维护功能;
科室护理项目项设置:提供科室护理单与基础数据的映射,以达到分科室进行护理单的设置;
文档设置:提供门诊、住院业务域与手麻系统对接的设置;
2、门诊病历
门诊病历主要提供卫生机构的门(急)诊病历书写和查阅功能。
患者信息:提供门诊患者的基本信息联动;
处方信息:提供中医处方,西医处方,诊疗项目的联动;
检查检验:提供门诊检查报告和门诊检验报告的调阅,并支持门诊检查和门诊检验数据插入;
特殊符号:提供门诊诊疗常用的特殊符号插入功能;
病历列表:提供门诊本次病历和门诊既往病历的查阅功能;
门(急)诊病历书写:提供门(急)诊病历书写、打印功能;
门(急)诊病历归档:提供门(急)诊病历自动归档和手动归档;
门(急)诊子模板功能:提医院优秀门(急)诊病历创建功能;
门(急)诊查询:提供门(急)诊病历查阅、补录的功能;
常用的医学用语:提供用户定义常用医学用语库功能;
3、住院病历
住院病历主要提供治疗文书,护理文书,病案首页的书写和查阅功能,并与检查检验对接,主要功能包括:
治疗文书:提供治疗文书的书写和查阅功能,查阅和共享检查检验;
护理文书:提供护理文书的书写和查阅功能,患者长期医嘱和临时医嘱,新生儿长期医嘱和新生儿临时医嘱的全打,补打,续打,撤销打印功能;
检查检验对接:提供门诊检查单、检验单调阅及门诊检查检验数据互通
4、病历共享
提供典型病历分享,模板分享,病历分享,病历引用和处方引用功能,病历点评,提供基于医疗机构,诊疗活动二个维度的病历共享,提供门诊病历,门诊处方,门诊收费,住院病历,住院医嘱,住院费用,检查检验功能
5、护理病历
护理病历主要是护士使用提供病人的体温单管理、护理单管理和医嘱单等相关功能。
体温单管理:提供体温单的数据录入及体温单绘制、打印功能;
护理单管理:提供按科室划分的护理记录单录入功能;
医嘱单:提供标准的长期医嘱单和临时医嘱单,提供全打,续打,补打,打印撤消功能。
6、病历质控
病历质控主要提供运行病历的事前提醒,事中监管,事后反馈的功能,主要功能包括:
质控字典:提供各区域医疗机构评分细则(住院病历,护理病历,门诊病历,病案首页);
规则设置:提供住院病历的时限控制规则;
文档设置:提供住院病历的逻辑控制规则;
时限质控和病历解锁:提供运行病历的时间提醒和超时需要授权的功能;
病历监管:提供运行病历的实时监管功能;
三级查房:提供三级查房病历状态的功能;
三级审查病历:提供三级医生的病历审核功能,并提供修改痕迹功能;
病历归档:提供手动归档和自动归档功能;
病历评分:提供出院病人的病历评分功能;
书写情况:提供医生书写情况统计和科室书写情况统计;
7、归档管理
完成对病历的归档工作,主要功能包括手工归档、归档统计、自动归档等。
手工归档:提供医务工作者手工归档住院病历功能;
归档撤销:提供医务工作者手工归档撤销的功能;
归档统计:提供医务工作者归档统计查询;
自动归档:提供系统对出院病人自动归档功能;
8、病历日志
提供门诊病历、住院病历和家床病历修改日志查询功能,保留病历操作痕迹。
9、临床资料库
提供临床资料库的维功能,提供全院、科室、个人的门诊、住院子模板功能。
子模板:提供全院,科室,个人子模板功能;
门诊子模板:提供院内门诊临床资料库;
住院子模板:提供院内住院临床资料库。
10、统计查询
统计查询主要提供门诊病历查询,住院病历查询,病案首页查询,病历日志查询功能,主要功能包括:
门诊病历查询:提供门诊病历的查询功能;
住院病历查询:提供住院病历的查询功能;
病历日志查询:提供病历日志功能。

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