2011年，在卫生部发布《电子病历功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》后，全国各地的医疗机构就开始掀起电子病历系统建设热潮，50%的三甲医院，参与了电子病历等级评测。但由于各医院在信息化建设中，对于标准的理解不同，且需要结合自身实际情况定制系统，在建设过程中遇到了很大阻碍。而随着国家新政策的不断发布，制定标准也在逐年提高，电子病历评级更是困难重重。其中，电子病历系统应用水平分级评级4级对集成化应用已提出了要求，5级建设在集成化建设、智能化建设上做出了进一步要求，6级在集成一体化、智能决策支持、闭环管理、可信数字签名无纸化等方面都做了较为全面的要求。那么，基于电子病历系统应用水平分级评价，电子病历在建设过程中有哪些关键要点呢？本文从以下几个方面来详细阐述。
电子病历系统以医生站为核心建设，在医生站集成日程工作包括：医嘱（CPOE）、电子病历文书 （EMR）、临床路径（CP）、查询各种检验检查报告、护理文书类等功能；跨科业务功能包括：会诊、院感上报、死亡上报、借床、 病案借阅；还需提供智能辅助类：即结构化搜索、统一视图、知识库查询、决策支持等。需在同一个窗体便于医生完成日常、跨科及查询等的所有工作内容。信息化建设中需要异构系统做集成交换与调阅， 比较常见的集成方式包括：嵌入式集成、跳转式集成、统一视图集成等多种方式。做到同一界面展示，切换快速和便捷，将操作嵌入临床工作流，无需额外操作，诊疗活动绑定病历模板，诊疗工作系统做完整性校验，将应用、业务与数据完整地结合集成应用，不仅提高医生为患者服务的效率，同时减少重复录入带来的差错事故，提升医疗质量与效率。立足大数据，引入循证医学标准，以双引擎驱动提升临床决策辅助的准确性和实用性。一方面，通过自然语言处理、机器学习等技术，对优质历史数据进行深度解析，找出具有本院特色的疾病诊疗路径，形成医院临床最佳实践库。另一方面，借助权威循证医学最佳实践库，建立标准化的诊疗指导原则及规范。与医院电子病历系统整合后，在医生诊疗过程中基于精准可靠的诊断推荐、治疗方案推荐、相似病历推荐以及临床预警提示等， 帮助医生诊治效果，减少误诊漏诊率，提升为患者智能服务水平。单病种质控管理之所以重要，是因为在公立医院绩效考核（即“国考”）、三级医院等级评审、电子病历等级评审等考试、评审中，单病种质控均为必考项目。因此，根据国家政策规定，在单病种信息化建设中，医院可以从如下三个方面来考察单病种质控产品的信息化能力：以电子病历为核心的临床信息系统建设，实现了对诊疗过程的全覆盖，对流程环节做到全员追踪和流程追溯，应用闭环信息事后分析， 改变了传统的医疗安全与质量控制模式。基于医院数据中心展现的实时闭环管理，将医疗安全和质量控制工作前置，使质控工作由治理向治+预防的工作模式转变，其依托成熟的临床信息系统，能较好地支撑医疗安全质量管理工作。数字化闭环追溯管理覆盖10余项业务，含口服药闭环管理、静脉输液闭环管理、用血闭环管理、会诊闭环管理、手术麻醉闭环管理、消毒供应闭环管理、手术器械闭环管理、危急值闭环管理、检验检查闭环管理等。如门诊/住院检查、检验危急值的全程信息闭环管理，医技科室发出危急值后，通过PC+移动、医生+护士的双提醒保障，并进行智能锁屏，保证危急值处理的及时性，医生填写完处理意见后反馈至医技科室，若超过5min医技科室未收到医生意见，系统智能提醒医技科室电话联系医生。基于危急值闭环管理原则，实时生成危急值报表，操作留痕，责任到人，全程可追溯，形成疑似危急值发送、提醒、反馈的闭环管理，确保危急值的实时接收，保障医疗诊治安全。病案归档的建设是医院推进无纸化病案管理的重要基础， CA认证体系的建设保障病历的可靠性。
电子病历以CA认证体系为基础，充分利用集成平台与数据中心两大优势，借助集成平台的消息实时转发机制，集成平台接收各业务系统消息并转发给订阅系统，实现多源异构系统间的信息交互及多系统协同，将归档系统通过订阅集成平台的医嘱、检验检查报告等消息，辅助实现多种触发归档病案的自动归档，通过多策略保障消息机制的可靠性、稳定性进行归档系统全流程自动归档的架构设计。临床病历文书的完整性可根据数据中心对电子病历规范进行校验，在临床业务系统端进行自动完整性校验及提示，实现不同病案的归档自动化，修改后报告的归档可采取人工手动触发归档确保数据的准确性。建设无纸化病案归档基础体系，实现出院自动归档、晚归归档、修改归档3大流程，2次CA可信验证，4处未归档病历标记，三重已归档数据核对机制，保障归档数据的及时、完整、准确。基于归档病案的精细化管理流程。完成了出院首次归档、晚归归档和修改归档，覆盖所有医技科室以及小试验室的35类检验、检查报告。通过科室调研、多科室协调和系统优化，最终实现以医嘱、报告、业务系统与归档数据的3方审查。
数据治理基于3大治理原则与4大数据质量考评维度，从事前严格控制到事中智能提醒，与事后综合分析， 全流程提升数据质量。既往病历质控多为全院通用一套文书模板， 医生书写文书内容难以统一，临床应用难度较大，现在各科室自定义文书模板，实现文书模板专科化，按病种创建文书模板，且文书模板分类管理，按类别进行质控， 病历质控实际落地使用，同时保障了文书内容标准统一。
AI内涵质控涵盖9大质控类别，52种文书质控，通过非打断式病历书写提醒，在病历书写过程中实时提醒医生， 实现患者病情变化、医师诊疗过程智能化质控。从数据采集到数据治理，再到数据利用，对医院数据进行全生命周期管理，以数据规范与数据整合为抓手，持续深化数据治理，提高数据质量，数据利用衍生决策支持与单病种数据上报。
医院信息化建设从电子病历开始迈入临床信息化，历经了集成化改造，智能化提醒，闭环管理追溯，可信数字认证，直至无纸化的多个阶段。在智慧医疗建设中起到核心系统作用。以电子病历建设为主线，逐步迭代提升临床系统的集成化水平，扩展智能应用功能，加强闭环管理应用，提升数据质量治理。医院信息化离不开信息技术，更离不开各部门协同配合。利用信息技术作为辅助工具，合理规划、统筹实施，运用智能技术促使临床智慧化发展，减少医疗差错， 提升群众就医体验，为医疗卫生机构整体高质量发展，为进一步提高医疗服务效率与诊治水平发挥作用。
