病历质量管理愈加受到重视，也成为管理医疗质量的重要抓手。近日印发的《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》明确提出，要“强化关键环节和行为管理，提高过程质量”，不仅将“病历内涵质量提升行动”作为五大专项行动之一，还针对病历质量列出了5项效果评估指标，因此，提高病历质量内涵，加强病历质控是一项十分重要的工作。
文件标准化即利用过去在病历上的数据将各式各样的工作进行调整、统一。若满足一定的条件，所有的住院医疗照护均可进入临床路径。在记录临床路径的过程中完成各式各样的病历书写与SOP过程图，就是文件标准化。有些医护人员对标准化的概念还停留在书面上，认为只要有书面的标准文件就完成了标准化的工作。但是医疗服务的产出要想像制造业的产出一样标准化，就必须学习制造业标准化的生产过程。医疗服务的关键“生产工具”是人，也就是生产过程依赖的是医护人员，实现标准化意味着不同的医护人员在执行同一个程序（Procedure）时不能有太多差异（Variation）。所以“行动标准化”必须和“文书标准化”相配合才能实现真正有意义的“标准化”。病案数据呈现数据量大、数据结构复杂、数据增量量快、数据实时性高等特点，给传统信息技术带来了很大的挑战。而高度的信息化可免除许多不必要的差错，也能让参与者从过去的错误中汲取经验。高度信息化主要有两大作用：一是临床医生行为更加规范，二是病历管理更加精细化、过程化、智能化，真正做到了全程数据监测，核查，上报，从源头提升了病历数据质量，让管理者做到心中有数。从病历的作用和价值看，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。病历书写质量的优劣是考核临床医务人员临床思维能力和实际工作水平的客观检验标准之一。一份病历书写得怎样，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。做好病历内涵的质控工作，要注意明确病历内涵质量的关键要素，把握好关键要素才可能明确病历内涵质控的工作的主要方向，实现事半功倍的效果。二是确诊依据要具备客观真实性和较强的针对性，做到有证可查，且证据确凿。三是病情分析须遵循医学规律，诊疗措施要做到有理有据，体现“三证”思维，即循证思维、举证思维和辩证思维。四是最大努力实现院方实际治疗效果并满足患者方的期望值。
医院病案委员会负责制定电子病历系统的书写规则以及医院电子病历书写问题的解决方案，终末病案的全面检查等。病案委员会每个季度对每个科室均要检查至少两份出院病案，其中包括一份死亡病案，另一份抽取住院时间＞7天的病案进行检查。病案委员会专家均是医院遴选出来的业务骨干，认真对每份病历内容进行检查，包括三级医师查房内涵质量、病程记录的专业性、病案的完整性等方面，加强了对于病案内涵质量的把控，病案委员会检查以最后出院纸质病案为准，是对电子病历系统监管的有益补充。检查后为科室病案质量进行打分，对乙级丙级病案进行处罚，提高科室对于病历书写的重视程度。
信息化建设是医院精细化、现代化管理的必经之路，在应用信息系统更好的服务于临床与管理的同时，医院的管理人员也要注意与时俱进，提高信息化管理的理念。医院在进行过程管理的同时，也应注重医疗流程的合理性，使电子病历系统流程合理化，更好地为临床服务。
总的来说，如何优化电子病历系统是一个需要不断探索的过程，在实际操作过程中，必须要加强管理监控，规范医师医疗行为；电子病历系统实时监控功能需要不断完善，实现医院医疗质量全覆盖、实时、不间断、有效的医疗质量监控与管理；同时，各部门之间应相互协调配合，共同做好电子病历质量控制工作，不断提高医院医疗质量。
