前言

       电子病历质控系统是医疗质量管理与控制系统的核心功能之一，电子病历系统通过对病历数据的汇总、统计与分析，在病历质量管理与控制、合理用药监管、医院感染监测、医疗费用监控和高值耗材监控等方面为医疗质量管理与控制提供信息支持。

病历评审4-6级相关条款标准解读

病历质控系统功能建设

病历质量管理与控制功能，建议包含以下功能要求：

本条对电子病历系统的病历质量管理与控制功能进行了规定。

（一）必需的功能

1.授权病历质量管理人员按项目选取、调用病历的功能，项目至少包括患者疾病名称、病情、病区、经治医师等。

      使用网上病历质量监控系统时，为满足病案质控管理人员的日常病历抽查和检查工作需要，系统需要提供适宜的界面实现对病历的快速筛选

       为方便病历质控人员快速筛选重点关心的病例，电子病历系统需要提供按照“疾病”“病情”“病区”“经治医师”等条件过滤筛选病历列表的功能。其他的过滤条件可能还包括“患者在院状态”“手术状态”等等。对于病历的选取调用功能实现，系统可以通过预设条件过滤、状态类型排序、检索结果再次过滤等手段实现。

2.按照时限要求，对住院病历记录完成情况进行自动检查，并对未按时完成的病历记录向责任医师和病历质量管理人员进行提示的功能。

       根据卫生行政管理部门要求，不同类型的病历记录有规定的完成时限，由于电子病历系统记录了患者人院、手术、转归等重大临床事件的时间，同时在记录病历时由系统自动记录了病历记录的时间，所以可以自动计算出相关病历记录的完成时限。时限检查和提醒功能对提高病历质量，减少病历差错有积极意义。

       为实现此功能，电子病历质控系统需要支持用户灵活设置不同病历记录的时间提醒规则，并且对责任医师和主管质量的管理人员做到有针对性的事前和事后提醒。提示功能在具体实现上可以在应用程序界面上开辟专门的事件提示区域，或者使用即时消息弹出提示等方式与用户交互，以便让用户在登录系统之初就对提示信息作出反应，对在线用户做作出实时提示。

3.病历质量管理人员对病历质量评价与缺陷记录，并将病历质量评价与缺陷反馈给责任医师的功能。

       系统需要支持病历质量管理人员在浏览病历的时候标记病历内容并录人对病历的评价，这些评价记录不一定是对病历正文的直接改动，而是对病历正文的标记信息。责任医师可以在自己的界面中看到上述信息，病历质量管理人员对病历的评价和缺陷记录数据本身是病历质控过程的重要内容，应用系统需要能够记录、保存、反馈上述数据，实现闭环质控流程。

       在具体实现中，应用系统可以通过支持颜色标记、保留更改痕迹、标记附注文字等形式标注病历缺陷和质控评价。基本原则是便于病历贵任医师和质控人员快速准确辨识质控数据，作出相应调整。反馈功能可以通过即时消息或者在责任医师登录系统时给予提示的方式实现。

4.提供对经病历质量管理人员审查的病历标记审查时间和审查者的功能。

       病历质量管理人员对病历的质控审查需要在电子病历系统中记录，以便于标识一份病历已经过审查，同时保证质控工作的流程化，也便于系统追溯病历质控流程中各个环节的责任人和分析病历质量管理人员的工作数量，工作质量。应用系统应能够自动记录病历质控人员以及完成病历审查的时间。

       由于病历质量控制机制可能涉及到临床、医务、病案等多个环节，所以系统需要支持对一份病历的多次审查标记，并能够区分不同级别审查人员的身份，在标记的显示上有所差异。

5.提供病历质量管理人员自定义缺陷项目的功能。

       在统一的病历书写规范原则之下，不同医院出现的病历质量缺陷类型并不一样，不同级别不同专科的医院对于病历质量考核的具体项目会有差别，因此电子病历系统需要支持用户自定义病历缺陷项目，用于病历质控的统计分析工作。

（二）推荐的功能

1.提供住院病历记录完成时限自定义功能。

       虽然在卫生部《病历书写规范》中对住院病历记录的完成时间有了统一的要求，但是各个地域和专科的业务差异比较大，有可能针对某些专科的某些住院病历有特殊的时限要求。因此，电子病历质控系统需要具备功能，支持各个医院针对自己的“工作日”定义设定完成时限；支持用户针对不同专科、不同类型的病历记录单独设定完成时限。

2.提供终末病历质量检查评分功能。

       在医院日常业务中，病案室作为病案质控的最后一个环节，担负着病案诊断编码，病案首页数据审核与补充和病历形式完整性核查的工作。病案室人员在日常工作中需要对归档病历做质量评分，电子病历质控系统提供的评分功能不但需要支持病案室人员手工录人各个评分项目的得分情况，而且能够支持部分质控项目的自动评分，以减少病案室人员的手工工作量，提高评分的精确度。本功能需要电子病历质控系统能够按质控项目记录评分，并且自动计算出单份病历的最终总分。

3.提供病历质量管理人员对病历缺陷内容的纠正情况进行追踪检查的功能。

       在现实工作中，病历质量控制人员会对有缺陷的病历建立“检查一修正一确认”的闭环工作流程。系统需要记录和跟踪进入上述流程的病历状态改变。并通过列表方式提示相关人员做下一步操作，直至退出流程。作为电子病历质控的流程支持功能，电子病历质控系统需要记录质控人员对电子病历的标记、审批和拒绝操作，同时记录病历责任医师针对质控意见的改正操作，以便于质控人员了解病历完成状态。同时，信息系统还需要记录和统计病历的修改、提交、拒绝的次数，以便于质控人员快速发现问题病历。本功能需要系统在应用层面实现，并提供相应的浏览查询界面。这是一项要求较高的功能，所以列为“推荐”。

延伸阅读

如何做好病历的实时、环节和终末质量管理

       实时质量管理是指质量管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历的质量情况，例如病程记录内容的完整性、逻辑性和完成时限等，并给予即时的反馈和提醒。或者设置质量管理系统自动记录病历质量数据，并进行分析和给出提示。

       环节质量管理是指在病历生成的主要环节和过程进行的质量管理，包括操作培训、病历书写、三级查房、分级审签、病历首页等各个环节，从而保证病历生成全过程的质量，将病历质量管理从传统的终末管理为主转移到环节管理为主上来。

       终末质量管理是指在病历完成后进行的质量管理，传统的方法是通过专人对病历（往往是出院病历）质量进行审查，发现和纠正病历中存在的问题，并对病历质量进行评价。在应用电子病历的情况下，终未质量管理仍然是必要的，是对病历归档前进行的总体质量检查和评价。作为病历质量管理信息系统，其操作必须贯通实时、环节和终末三个部分，形成一个病历质量管理的整体平台。