随着信息技术的快速发展，电子病历已经成为医疗服务的重要组成部分。电子病历的安全性和质量问题也日益受到关注。为了确保电子病历的真实性、完整性和保密性，专业机构制定了相应的电子病历签名规范标准。
1、电子病历的定义
电子病历在国际上有不同的称谓，如EMR、CPR、EHR等。不同的称谓所反映的内涵及外延也有所不同。虽然人们对电子病历应当具备的一些基本特性有相同或相近的认识，但由于电子病历本身的功能形态还在发展之中，对电子病历尚没有形成一致的定义。美国医学研究所(IOM)：电子病历(CPR)是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。美国HIMSS协会：EHR是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供所需的对病人健康记录随时随地的访问能力，并结合循证医学决策支持功能来辅助医生的决策。EHR 能自动化和优化医生的工作流程，弥合会导致医疗延误和医疗脱节的沟通和响应阻隔。EHR也支持非直接用于医疗的数据采集，如计费、质量管理绩效报告、资源计划、公共卫生疾病监控和报告等。国际标准化组织(IS0)卫生信息标准技术委员会(C215)：EMR 是以计算机可处理的方式表示的、有关医疗主体健康的信息仓库。
2、关于电子病历的国家政策走向
国家在政策上大力支持电子病历发展，不断出台电子病历规范类和支持性文件，推动医院的电子病历系统建设，行业迎来巨大发展。
2021年《关于印发电子病历系统应用水平分级评价工作规程和专家管理办法的通知》：自评 0-4 级的机构，通过省级专家审核和医院管理研究所年度抽查后，由省级单位公布结果，自评5级及以上的机构，通过省级单位初核后，再进入国家级审核。2022年《“十四五“卫生健康标准化工作规划》：健全卫生健康信息标准体系，完善基础类、数据类、应用类、技术类、管理类、安全与隐私类等6类信息标准的制定，聚焦以居民电子健康档案为核心的区域全民健康信息化和以电子病历为核心的医院信息化等两大重点业务标准。
2022年《”十四五“国家老龄事业发展和养老服务体系规划》：完善电子健康档案和电子病历数据库，加强疾病预测预警，提供老年人健康管理的个性化服务。2022年《组织申报中央财政支持公立医院改革与高质量发展示范项目》：推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体"的智慧医院建设和医院信息标准化建设，支持建立区域内检查检验结果互通共享信息化规范。2022年《“十四五“国民健康规划》：优化"互联网+"签约服务，全面对接居民电子健康档案、电子病历，逐步接入更广泛的健康数据，为签约居民在线提供健康咨询、预约转诊、慢性病随访、健康管理、延伸处方等服务。2023年《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》：完善区域全民健康信息标准化体系，推进人口信息、电子病历电子健康档案和公共卫生信息互联互通共享，到2025年统筹建成县域卫生健康综合信息平台。
3、电子病历签名规范的主要内容
签名者必须具备相应的专业知识和技术能力，通常是医疗机构的医务人员或IT管理人员。为了确保签名者的身份可靠，电子病历签名通常要求签名者提供身份证明、工作证明等相关材料，并对这些材料进行严格的审核。在电子病历系统中签名需要记录签名过程的详细信息，包括签名者的时间、地点、操作步骤等。这有助于监督和追踪电子病历的修改历史，确保其真实性和完整性。电子病历的签名通常规定了使用哪种数字签名技术，如RSA、DSA等。这些技术具有较高的安全性和可靠性，可以有效防止篡改和伪造。为了防止过期的电子病历被滥用，通常要求设置合理的签名有效期。在有效期内，任何对电子病历的修改都必须重新签名；超过有效期后，电子病历将被视为作废，需要重新创建新的电子病历。一旦发现电子病历被篡改或伪造，通常会制定相应的追责机制，对签名者进行处罚，以维护电子病历的权威性和公信力。
4、电子病历签名规范的实施意义
通过实施电子病历签名规范，可以有效防止电子病历被篡改或伪造，确保其真实性、完整性和保密性，从而提高医疗服务的质量和安全。通过实施电子病历签名规范，可以增强患者对电子病历的信任感，提升患者对医疗服务的满意度。电子病历签名规范标准是医疗信息化建设的重要组成部分。通过制定和完善这些标准，可以推动医疗信息化的健康、有序发展，为患者提供更加便捷、高效的医疗服务。
5、小结
电子病历签名是指在电子病历系统中，通过数字签名技术对电子病历内容进行签名的过程。签名者通常是由医疗机构指定的专门人员，他们对电子病历的内容负有法律责任。电子病历签名的目的是确保电子病历的真实性、完整性和保密性，防止篡改和伪造。
