病案是医生对患者病情和治疗的详细记录，是医疗过程中非常重要的资料。然而，在实际的病案书写中，有时候医生可能会忽略一些其他诊断，这些诊断虽然不是主要诊断，但对于患者的治疗和康复也非常重要。本文将探讨病案书写中容易被忽略的其他诊断，以期引起医生的注意。

首先，我们要明白病案书写的重要性和目的。病案书写的目的是记录患者的病情、诊断、治疗和康复过程，为医生提供详细的资料，以便对患者进行更好的治疗和护理。如果病案中遗漏了一些重要信息，可能会影响患者的治疗和康复。

病案书写中，容易被忽视的诊断

漏填诊断的情况在医疗实践中并不少见。常见的漏填诊断主要归为四类:

1、与主要疾病紧密相关的入院前及住院期间的并发症，这些并发症可能在诊断中被忽略，从而影响治疗效果；

2、现病史中涉及的疾病和临床表现，这些信息对于全面了解患者病情至关重要，若遗漏可能影响诊疗的准确性；

3、住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见，这些可能是患者病情变化的信号，若不及时诊断和治疗，可能会加重病情；

4、影响本次住院诊疗及预后的既往疾病，这些疾病可能对当前的治疗产生影响，因此需要仔细了解和评估。

这些诊断的漏填可能会对患者的治疗和康复产生不利影响，甚至可能引发医疗纠纷。

1、检查检验项目的多样性使得异常结果容易遗漏。医师为了全面分析病情，会进行多项检查检验。这些结果对临床决策具有重要影响，但也可能导致医师忽略某些异常所见。其中，CT/MRI的检查结果占比最大，其次是特殊检查的异常所见，如心电图、内窥镜等。此外，个性检查结果的异常所见也容易被遗漏，如贫血、肺部感染等。

2、非出院专科的疾病易被忽略。医师在书写诊断时往往只关注主要诊断，而忽视其他疾病。伴随疾病可分为两种情况：一是患者新发现的疾病；二是与现病史或既往疾病模式相关的疾病。这就要求医师在书写诊断时要全面考虑患者的病情，不能仅关注本科室疾病，还要关注其他科室的相关疾病。

3、临床医疗情况复杂。外科系统科室的医师在填写其他诊断时更容易遗漏，尤其是手术后并发症。例如，术后出血造成的贫血、肺部感染、电解质紊乱等常见并发症，医师在患者症状缓解或指标达标后容易忽略这些诊断。

4、医师对病案的认识也是影响其完整性的重要因素。部分医师对诊断及病案书写的责任心不强，存在书写不规范、不严谨等问题。特别是部分住院、规培、进修医师的责任心有待提高。同时，部分医师认为某些诊断对整体治疗的影响较小，从而忽略了这些诊断的填写。

为了提高其他诊断的填写完整率，我们需要从以下几方面进行改进：

1、加强医师对病案书写重要性的认识，提高其责任心和规范意识。通过培训、质控等方式促使医师严格按照规范填写诊断，确保信息的准确性和完整性。

2、完善病案管理制度，建立多层次的质控体系。从医院层面出发，制定详细的病案书写规范和流程，明确各级医师的职责和要求。同时，加强与其他科室的合作与沟通，确保信息的共享和协同工作。

3、运用信息化手段提高病案质量。借助信息技术手段对病案信息进行智能化审核和提示，帮助医师及时发现和纠正错误或不完整的信息。这不仅可以提高工作效率，还可以减少人为错误的发生。

4、加强对外科医师的培训和管理。由于外科系统科室的医师在填写其他诊断时更容易遗漏，因此需要加强对这部分医师的培训和管理，提高其对并发症和伴随症诊断书写的重视程度。

5、 建立奖惩机制和激励机制。通过设立奖励基金等方式激励医师主动提高病案质量；同时建立相应的惩罚机制，对填写不规范或存在明显错误的医师进行一定的处罚，以示警戒。