病历的书写应当遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，这不仅是病历书写的最基本要求，也是保证医疗质量和医疗安全的重要前提。

在病历书写中，应当注意以下几点：

(1)客观

客观是指患者所患疾病实际存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是患者身上所反映出来的表现。从病史上来说，应当尽量根据患者描述的本意书写。从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人写的东西。

(2)真实

真实是医务人员询问病史、检查患者后，对患者所陈述的病史、所检查有意义的体征及分析结果等在病历上的体现。对患者陈述的病史、症状和所查到的体征，通过医务人员的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医务人员书写的病历能够真实地再现患者的疾病发生、发展和演变的全过程。

(3)准确

准确是要求医务人员从患者提供的大量关于疾病陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，力求准确。疾病的诊断力求准确。

(4)及时

及时是指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历书写内容。例如，应当在患者入院后24小时内完成入院记录；患者入院后8小时内完成首次病程记录；因抢救急(危)患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。

(5)完整

完整是指医务人员询问病史及查体要详细、全面，病历中的所有资料不得丢失。

(6)规范

规范是指按照法律法规、部门规章、行业标准等要求书写病历。

1.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。

2.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

3.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。

4.书写过程中，若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑等方法抹去原来的字迹。

5.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。

6.入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。

7.急危重症患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

8.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分。

9.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。

10.凡药物过敏者，应在病历中用红笔标明过敏药物的名称。

1. 入院记录应在患者入院24小时内完成。

2. 首次病程记录需要在患者入院8小时内完成。

3. 主治医师的首次查房记录应在患者入院的48小时内完成，而主（副主）任医师则需在患者入院的72小时内查看患者、对诊断、治疗和处理提出指导意见，并审核签字。

4. 日常病程记录需按照病历书写规范进行认真及时的书写，仅插入时间而未书写病程记录或者插入拷贝病程记录均视同未完成。

5. 住院每满一月，应及时书写阶段小结和科室的大查房记录。

6. 上级医师在审签病历时，必须及时签名确认。

总结：病历是医疗过程中不可或缺的重要记录，它不仅关系到患者的诊疗和康复，也关系到医疗机构的医疗质量和医院管理能力。因此，医疗机构需要重视病历的书写和管理，加强病历的培训和质量控制，提高医生的病历书写水平和管理能力，为患者的诊疗和康复提供更好的保障和服务。同时，也需要加强病历的信息化建设和管理，提高病历的利用效率和管理水平，为临床科研和医学发展提供更好的支持和服务。