文章来源：中国病案，原标题《康复医学科病案主要诊断缺陷分析》，作者：韦 芳 ，吴韫宏， 滕燕飞，梁世鹏，雷粤伶，黄丽萍，彭 希。 转载此图文仅出于传播更多资讯之目的,仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！
摘要：主要诊断是住院病案首页的重要内容, 是疾病检索的必需信息，它直接反映医院的医疗质量和管理水平。主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，进而影响病案的质量和科研检索的准确程度。综合性医院的出院病案中关于康复医学科的主要诊断选择常常造成医师与编码员的困扰，实际上康复医学区别于其他学科，它是一门以功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理为目的的医学学科。运动疗法、作业疗法、言语疗法等是现代康复医学的重要内容和手段 。因此，康复医学科的主要诊断选择应符合其学科收治病种的特点，突出显示患者住院康复的目的：即对有关功能障碍的预防、诊断和评估、治疗、训练和处理，客观真实反映学科诊治能力，以促进学科稳步发展。
某三级医院针对该院康复医学科出院患者的847份住院病案首页进行分析研判，共发现主要诊断缺陷病案 231 份，占本科室出院患者的 27.27%。其中：由于临床医师问题而导致选择错误的占该科总缺陷病案的 89.18%，其中排在首位的是错误选择后遗症为主要诊断，占 42.42%；其次滥用术后诊断占 30.74%，主要诊断名称不规范占16.02%；由于编码员问题而导致选择错误的占 10.82%，由于编码员自身的临床知识水平有限，以及编码知识掌握不足导致。
但是在实际工作中，临床医师基于学科病种统计、科学研究或“大帽子”诊断思维的影响，常常导致在住院病案首页主要诊断中大量填写类似“××术后”、“××后遗症”等类型的诊断，其实这样书写康复患者的主要诊断是与其实际入院治疗的主要目的是相违背的，康复医学科住院患者入院目的就是针对其本身的缺陷功能进行改善或恢复诊疗。同时，医师还会因为对病历书写规范不甚了解，导致其在书写主要诊断时常出现缩写、简写、采用别称等不规范诊断名称等错误。
主要体现在部分临床医师对后遗症的概念理解不透彻，以及不了解 ICD-10 主要诊断选择的规则。
因为后遗症是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因，因此主要诊断要选择这个正在治疗的疾病作为主要诊断。
如：脑出血后遗症，引起患者 “偏瘫”，患者本次入院康复医学科进行治疗，通常临床医师往往选择的主要诊断是“脑出血后遗症”，但正确的主要诊断应该选择“偏瘫”。
“术后”诊断是指既往住院过程中已经做过手术，在本次住院才能书写诊断“某某病术后”。但在实际临床工作中，部分医师概念不明确，患者无转科情况或少部分在手术科室做了相应手术后转至康复医学科出院，其出院诊断错误的填写成“某某病术后”，但实际患者并没有出院，所以本次住院做了手术的出院患者无论是否有转科情况，住院病案首页诊断不能填写相应的疾病术后诊断。
同时，患者术后住院目的有多种，如“术后并发症”“术后随诊检查”“术后恢复期”等等在 ICD－10 中都有不同的分类编码，临床医师在诊断中常常不能很好地提供这些信息，笼统写成“某某术后”，造成编码困难或编码错误，应根据患者实际术后住院目的即主要治疗的疾病来正确填写主要诊断。
如：膝关节置换术后关节僵硬，
主要诊断应填写膝关节僵硬
其他诊断填写膝关节置换术后。
主要体现在医师常常将多个疾病诊断以逗号间隔的方式全部填写到主要诊断栏或主要诊断名称过于笼统抑或主要诊断缩写、简写、采用别称等错误类型，这些都属于主要疾病诊断的不规范填写范畴。由于目前绝大多数医疗机构并未将住院病案首页的疾病诊断名称标准化，加之临床医师对疾病诊断名称构成和标准了解不够、缺乏规范化的疾病诊断书写知识，导致此类错误频发。因此临床医师应根据疾病诊断构成成分规范填写疾病诊断，并熟悉掌握主要诊断选择原则。
主要体现在编码员对自身临床知识、ICD-10 编码原则和主要诊断的选择知识掌握不足。
例：患者脑梗死患者从发病到住院已进入后遗症期，临床医师住院病案首页出院诊断错误填写脑梗死，而少部分编码员对脑梗死后遗症时间的界定不清晰，导致已进入脑梗死后遗症期的出院病案仍然错误的编码脑梗死急性期；
同时，不认真阅读病案，与临床医师沟通少，导致其无法通过病历阅读判断临床医师填写的诊断名称是否得当，也无法根据编码原则和诊断内容进行规范编码，并且有少数编码人员在工作中易出现不仔细的现象，从而导致编码不精准或出错。为避免主要诊断选择错误，编码员要仔细阅读病案，按照主要诊断选择原则，综合分析患者此次入院的原因、目的、治疗经过等，及时与临床医师沟通，选择正确的主要诊断。
出院诊断的填写是病案书写的重要组成部分，是患者此次住院的所有疾病的集中体现，尤其是主要诊断，更加体现患者本次治疗的花费医疗精力。针对康复医学科错误选择后遗症为主要诊断及滥用“术后”诊断的医师，需强化医师的填写责任意识，根据国际疾病分类的主要诊断选择原则以及《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)2016》主要诊断填写要求加大培训力度，同时根据《病历书写基本规范》制定的质控标准对主要诊断加大质控力度，开展培训并进行考核[9]。
根据《住院病案首页数据填写质量规范( 暂行)2016 》主要诊断填写要求，规范康复医学科临床医师主要诊断的填写及正确选择，同时纠正临床医师不规范的诊断用语，逐步提高疾病诊断名称的标准化。
对于争议性病案出现国际疾病诊断或手术操作分类把握不准时，应加强编码员与临床医师的沟通，提高主要诊断选择正确率。同时，由于临床知识及医疗技术的日新月异发展,要求编码员对临床知识及国际疾病分类知识储备更加丰富及巩固，对新的临床知识及医疗技术需做好详细记录, 组织科内人员学习, 促进编码正确率的提高。
随着我国卫生医疗体制改革的不断深入以及 DRGS 的即将在全国全面铺开，病案编码人员的编码责任尤为突出，编码员需不断参加专业的编码培训，了解掌握国内的最新临床知识及编码知识，不断提升国际疾病分类及主要诊断选择知识，从而促进康复医学科主要诊断正确率的提高。
