疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）是一种病例组合系统。病例组合以患者主要疾病诊断和治疗方式为依据，组内病种临床过程相近、资源消耗相似。国际及国内实践表明，DRGs作为对不同强度和复杂程度医疗服务的管理工具[1]，不仅适用于住院费用控制，而且适用于绩效管理，能够有效提升管理效率。作为控制不合理医疗费用、激活医改的关键，DRGs支付方式改革已在公立医院全面推进。 随着DRGs支付方式的全面实施，传统的成本管理体系已经不符合医院经济运营需求[2]。2021年1月26日，国家卫健委、中医药管理局发布《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕4号），提出规范公立医院成本核算工作，推进公立医院高质量发展，并将DRGs成本核算写入制度要求。应用DRGs成本管控体系已经成为公立医院谋求持续发展的必然之选[3-5]。本文以浙江省宁波市某三级公立医院（简称L医院）DRGs成本管控平台建设和应用为例，通过基于临床路径的DRGs成本管控平台建设内涵、构架及路径的阐述和成本管控的实证分析，探索基于临床路径的DRGs成本管控体系建设及优化，以期为DRGs支付背景下的公立医院成本管控提供参考。 L医院成立于1993年，是一家公立三级甲等综合性医院，集基础研究、临床科研、医学教育、健康服务与公共卫生临床救治为一体。全院有高级职称人员692人，博士研究生79人，硕士研究生779人，开放床位1400余张。2021年全院门急诊约221万人次，出院约10.4万人次，住院手术约5.6万台次，平均住院日7.22天。L医院于2021年正式构建和启用DRGs病种成本管控平台系统。 L医院的战略定位和功能定位决定了其成本管控的具体目标：不以追逐经济效益为根本出发点，在DRGs支付方式下，关注医疗行为调节和资源合理配置，通过多层次、多环节、多内容的全流程成本精细化管理，合理降低内部消耗成本，提高资源利用率，提质增效，提高核心竞争力。 首先，从战略高度制定成本管控措施。从战略性高度制定和实施成本管理的意义在于及时发现问题和纠正问题，最大限度挖掘成本控制潜力，合理利用资源，提高医院经济效益。发现成本问题的关键在于横向、纵向、院内、院外比较分析成本总体和结构性差异及成本变动影响因素，深入剖析差异，进而制定基于证据且有针对性的管控措施。成本分析为医院成本控制、运营效率及绩效评价多方面提供数据支撑。 其次，将成本管控提升到行业竞争的高度。DRGs支付方式促使医院间进行“成本竞赛”，医院必须将自身成本控制在低于区域或竞争对手水平，否则将处于不利境地。因此，医院应拓展成本管理的空间范围，将成本管理对象从传统的关注医院内部活动延伸到医院外部竞争，从行业视角思考成本管理问题。通过区域其他医疗机构DRGs成本对比分析，判断自身优劣，消除成本劣势，争取成本优势。 最后，全面拓展成本管控范围。DRGs支付方式下，只有扭转医务人员的激励机制，使医院人员产生成本节约的内生动力，才能实现成本控制目标的激励相容。成本管理由传统的财务部门延伸到全员参与，成本管控环节贯通组织、人才、流程、机制、平台、信息、制度各个环节，从传统的事后奖金计发管理向全员、全程、全方位的成本管理模式过渡。 临床路径是指针对特定疾病或手术以循证医学证据和临床诊疗指南为指导制定的一套标准化诊疗模式及程序[6]。DRGs付费改革的国际实践表明，临床路径伴随DRGs支付改革而产生[7]，DRGs改革逻辑与临床路径管理思想相辅相成，医院可以借助临床路径对入组病例诊疗流程与医疗费用进行全流程管控[8]。DRGs管理与临床路径管理有机结合，建立病种成本管控平台，既能保证医疗质量和患者安全，又能充分发挥DRGs对医疗费用上涨过快的抑制作用[9]。 L医院成本管控平台分为事前、事中、事后三个阶段，并结合PDCA循环模式[10]对DRGs成本进行控制，如图1所示。 1.事前，通过对原有的临床路径管理系统升级，并打通临床路径管理系统和DRGs成本核算系统，进行历史数据采集、模拟，测算临床路径下的DRGs成本标准与支付标准。 2.事中，系统根据临床路径病种、治理方式（主诊断、主手术）、路径平均住院日、性别、年龄等因素，匹配DRGs的入组。对照医嘱项目、价表项目和成本核算项目，临时医嘱按照单次费用和成本测算，长期医嘱根据执行时间和频次进行费用和成本测算。临床路径下每个医疗项目费用实时测算，并实时监测临床路径径外医嘱，判断是否属于超范围诊疗或建议医生更换诊疗方式。通过实时成本核算、实时费用计算和实时成本提醒，对DRGs成本进行管控。 3.事后，对DRGs的费用和成本数据，按照病种、科室、院级分类汇总，从费用、实际成本、收益进行效益分析，对照各种DRGs付费相关指标，通过成本结构分析、标杆对比分析及医保支付分析查找问题。同时，对变异医嘱进行分类，如药物医嘱变异、检验医嘱变异、特殊检查医嘱变异等，统计分析变异情况，从而优化临床路径医嘱设置，为进一步优化诊疗方案提供决策依据。优化后的诊疗方案将用于成本标准与支付标准的动态修订，以提升医疗服务价值，即以较低的成本取得医疗服务质量和效果的最大化。 本文通过分析L医院基于临床路径的DRGs成本管控平台的应用，探讨医院成本管控的相关策略及需要注意的事项。根据L医院东部院区2020—2021年的病案信息数据，排除有缺项、漏项及住院时间超过60天的病例，并基于ZJ-DRGs1.0分组方案为病例匹配相应的DRGs分组信息，最终纳入109249份病例，病例成本109249个，科室级病种成本9805个，院级病种成本7725个；临床路径目标成本结果2863个，科室级DRGs组879个，院级DRGs成本475个。 综合L医院重点科室、特色学科、样本数量三个因素，选取胸外科的两个DRGs病组，分别是EB11（胸部大手术，伴严重并发症与合并症）和EB13（胸部大手术，伴一般并发症与合并症），进行详细分析。 2021年两组DRGs出院患者共计1 115人次，占胸外科患者总数的55.6%（如表1所示）。EB11患者244人次，平均住院日14.96，成本收益率5.00%；EB13患者871人次，平均住院日11.76，成本收益率6.14%。 成本管控平台将成本和费用分为西药费、中药费、检查费、治疗费、放射费、手术费、化验费、输血费、氧气费、住院费、诊查费、护理费、磁共振、CT、材料费、其他费等27个费用类别，进行统一编码。病种成本及费用构成、不同类别的成本收益率等可以有效提示成本控制的关键点。以EB11、EB13为例（如图2所示），两个病组的费用构成中占比较高的依次是材料费（分别占40.56%和42.60%）、手术费（分别占18.30%和20.38%）、西药费（分别占14.51%和12.06%）。成本构成中，占比最高的依次为材料成本（分别占36.67%和39.98%）、西药费（分别占13.20%和11.33%）、手术费（分别占11.24%和13.05%）。从费用构成可以看出，病种成本控制的关键在材料费、西药费和手术费。 EB11和EB13两个病组除胸外科外，还涉及呼吸与危重症医学科。通过院内同一病种在不同科室的费用及成本比较，有助于发现科室优势和劣势，提升服务效率。比较EB11和EB13两个病组在胸外科和呼吸与危重症医学科的费用及成本发现，胸外科的两个病组费用及成本均远高于呼吸与危重症医学科，其中材料费、手术费和西药费贡献了绝大部分差异。EB11病组中，材料费、手术费和西药费的医疗费用差异贡献率（各类别差异/总差异×100）分别为77.9%、40.5%和-20.1%，成本差异贡献率分别为83.6%、28.0%和-21.5%。EB13病组中，材料费、手术费和西药费的医疗费用差异贡献率分别为59.3%、26.8%和11.3%，成本差异贡献率分别为57.4%、16.5%和11.0%。EB11在胸外科和呼吸与危重症医学科的平均成本收益率分别为-8.5%和12.9%，EB13在胸外科和呼吸与危重症医学科的平均成本收益率分别为-5.6%和9.8%（如表2所示）。 通过院内跨年同一病种费用及成本构成的纵向比较，有助于发现成本改善效果和成本控制中的新问题。与2020年相比，EB11病组的例均费用和成本均有所下降，例均费用降低942.9元，例均成本降低2 975.5元，例均成本收益率从-12.66%提高到-8.90%。与2020年相比，EB13病组的例均费用增加65.58元，例均成本降低373.24元，例均成本收益率从-7.15%提高到-5.95%。结构变化分析发现，病种成本在西药费、检查费、手术费、化验费几个类别均有所下降（如表3所示）。 通过区域内的跨机构比较，有助于发现本院的病种成本优势、劣势及成本改进的关键点。与浙江省2021年肺部恶性肿瘤手术病例数排名前10的医院对比发现，L医院的平均费用38 481.80元，药占比11.10%、卫生材料占比41.60%，均低于前10的平均药占比11.45%和卫生材料占比43.20%，但是平均住院天数11.32天、平均术前天数5.24天，均高于其他医院。从中可以得出L医院在合理减少术前住院天数上还有提高的空间，可以合理减少DRGs组的费用。 比较基于临床路径的DRGs成本管控平台实施前后病种的住院时间、例均费用、例均成本。分析发现实施成本管控后，EB11的平均住院日降低了0.28，例均费用降低了0.09万元，例均成本降低了0.89万元；EB13的平均住院日降低了0.05，例均成本降低了0.47万元，但例均费用增加了0.01万元。两个病种的例均成本有较大幅度的降低（如表4所示）。 公立医院DRGs/DIP支付制度改革，将传统按服务项目补偿的后付制转变为以病种为依据的预付制，通过打包付费方式，把药品、耗材、检验等费用转变为医疗服务成本，扭转激励机制，推动公立医院采取一系列提质控费改革措施。医疗服务成本精细化管理是其中的重要环节。临床路径通过建立起一套具有科学性和时序性的标准化治疗模式与治疗程序，规范诊疗过程中的关键性检查、治疗、护理及用药等活动，起到规范医疗行为的作用[11]，既能有效避免诊疗过程的随意性，又能减小同一病种医疗费用及成本的变异度，使医疗费用趋于合理，是DRGs成本精细化管理的有效措施[12-13]。 L医院自2020年启动DRGs模拟付费以来，积极探索病种成本管控的实施路径，通过建立多类型的临床路径，将管理病种扩展到326个，其中169个按病种付费临床路径，5个日间医疗版临床路径，并全部实施临床路径信息化管理，路径覆盖率达56.8%。本研究结果显示，实施基于临床路径的DRGs成本管控后，EB11（胸部大手术，伴严重并发症与合并症）、EB13（胸部大手术，伴一般并发症与合并症）两个病种的例均成本有较大改善，平均住院日略有降低。从医院总体情况看，较2020年相比，2021年总体平均住院日减少0.29天，门诊均次药费降低3.64%，住院均次药费降低12.22%，医疗成本费用率降低10.23%，百元医疗收入消耗卫生材料（不含药品收入）降低0.57%，医疗服务收入占比增长4.64%，实现医疗盈余正增长。代表医院综合诊治能力的DRGs医疗质量绩效指标CMI值增长8.53%，疑难病例RW≥2人次占比增长17.82%。医疗成本费用得到有效控制，医疗收入结构优化，效益和效率同步提升。该平台的建设对医院医疗质量控制与安全目标的实施、医疗成本的有效管理起到积极作用。 医院应当充分结合自身诊疗情况，构建具体、详细且有较强操作性的临床路径表，通过计划—实施—检查—处理的PDCA循环，不断优化相关疾病分组的临床路径。L医院从医院的实际情况出发，按照先易后难，有特色的重点科室优先的顺序，对医院所有住院科室（中医除外）逐一分析研究，结合科室实际情况实现临床科室路径管理全覆盖。科室以常见病、多发病为重点，按照“诊疗方案成熟、病例数多、可控性强”的原则，将近年来病例数序列靠前的病种纳入临床路径管理，并定期对临床路径病例进行回顾分析，依据医院新技术新项目的开展情况、变异、退出及路径运行数据分析等，进行临床路径优化，提高路径入径率。DRGs按照“诊断+手术”的病种组合依据，以并发症、合并症和患者个体特征进行细分，补充临床路径病种选择单一、覆盖面小的不足，尊重了临床诊疗的复杂多样性，临床接受度高、应用性较强。今后可结合DRGs细化临床路径，进一步提高路径的覆盖率，实现全病种临床路径[14]。 病种成本控制通过建立一定时期的管理目标，在医疗服务项目花费发生之前和成本形成过程中，采取一系列预防和调节措施控制成本影响因素和条件，以实现成本管理目标。长期以来，医院在实施成本控制时，较多关注事后控制，且事后控制也仅停留在分析成本增减变化上，尚未达到真正控制产品成本的目的。DRGs支付制度推动医院成本管理改革力度，着力打造事前制定计划标准、事中动态监管控制、事后分析检查的全过程控制。事前通过成本预测和成本计划，对成本控制和成本核算提出要求，制定病种成本标准；事中通过实时监测病种成本变化及诊疗行为，引导合理诊疗行为，控制病种成本；事后通过成本考核和成本分析进行成本反馈，查找问题，激励优化，实现全面降低成本。 L医院在实践过程中，将每个入径的病组费用进行标准化，若在诊疗过程中，监测到出现费用路径变异较大的病组，则在医师开医嘱的时候进行预警提示；若医师选择执行路径外医嘱，则判断是否更换诊疗方式或者超范围诊疗。事后通过问题病组的筛选，将超支的病组与某个或多个临床路径对应，将超支严重的异常病组与费用路径进行对比分析，找到超支的主要原因并进行针对性管控；若出现路径变异，则需要考虑是否对原路径进行优化。
