山西省吕梁市孝义市现有常住人口约47万人，有持证慢性病患者超过5.5万人，其中高血压患者3.1万人、糖尿病患者1.27万人、各类恶性肿瘤患者近3900人、慢性呼吸系统疾病患者1500余人。同时，城镇化进程加快导致人口分布不均，城区聚集了75%的常住人口，偏远山区人口稀少且老龄化严重。

近年来，面对慢性病患病率持续上升、医疗费用不断增长的现实挑战，孝义市自2016年起系统性推进慢性病综合防控体系改革，紧紧抓住慢性病患者管理这个关键点，做实家庭医生签约服务，盘活基层资源、提升业务能力，切实推动分级诊疗，提升县域就诊率和基层首诊率，成功实现医保资金结余，取得显著成效。

市级层面成立由市委、市政府主要领导牵头，卫生健康、医保、财政等多部门参与的慢性病综合防控工作领导小组，统筹政策制定、资源配置和考核评估，设立慢性病管理办公室，负责日常协调和管理工作。孝义市中心医院作为市医疗集团（县域医共体）牵头单位，打造一体化慢性病中心，统筹负责全市基本公共卫生服务、家庭医生签约、慢性病管理等工作；孝义市中医院重点发挥治未病等中医药特色优势打造慢病中心；市儿童医院重点打造妇儿慢病管理中心，兼顾社区妇儿保健指导工作。

乡镇层面以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为核心，组建慢性病管理团队，负责辖区内慢性病患者的筛查、诊断、治疗和随访管理，并配备专职公共卫生管理人员。村级层面依托村卫生室和社区卫生服务站，设立慢性病管理点，负责随访等具体工作的执行，形成覆盖城乡的管理网络。

在工作模式方面，孝义市将全市划分为430个管理网格，配备专业团队，实施慢性病网格化精细管理。城区按照小区、楼栋划分网格，农村地区以行政村为单元设立网格，在工业和农业园区和流动人口聚居区设立“健康驿站”，针对特殊人群建立专属网格。每个网格配备1名专职公共卫生管理员，联合家庭医生、社区工作者和志愿者组成服务团队，既充实基层力量，又培养实用人才。同时，建立慢性病患者分级分类管理制度，根据患者病情严重程度和管理难度，分为重点管理、常规管理和一般管理三类，采取不同的干预策略和随访频率，实现资源优化配置。

孝义市积极打造“互联网+慢病管理”信息平台，整合居民健康档案、家庭医生签约和慢性病管理系统，积极建设全市统一的慢性病管理信息平台，打通公共卫生、医疗服务、医保结算系统间的数据壁垒，实现信息互联互通。通过“智慧助医”“家医签约平台”等信息系统，覆盖5.5万余名慢性病患者，利用大数据技术对居民健康状况进行分析评估，生成个体和群体风险预警报告，实现早期发现、早期预警和早期干预。同时，通过信息平台实现市乡远程会诊和指导，有效提升基层服务能力。

孝义市还广泛建立患者互助组织，在430多个村（社区）建立“慢病患者互助小组”“慢病俱乐部”，培养350余名“内行病人”作为健康志愿者，开展同伴教育和支持活动。同时，积极开展健康促进活动，组织专业力量编排“健康操”，通过广场舞形式进行推广，并举办“健康操”竞赛；同时通过评选“健康老人”“降糖明星”等，营造全民健康氛围。促进多元主体参与，鼓励企业、社会组织和志愿者参与慢性病防控工作，协助居民办理慢性病医保服务；引入公益组织和企业支持，为困难群体提供免费体检和健康保险服务。

孝义市慢性病防控系统性改革锚定患者满意、医生积极、医院发展、医保基金节约的目标，力争取得多方共赢。

截至目前，孝义市累计纳入规范管理的慢性病患者已达3.26万余人，完成随访120余万次，在一体化防控模式下，全市各级医疗卫生机构的医务人员、公共卫生人员共同维护“一份档案”，在基本公共卫生服务随访的基础上，对慢性病患者的健康数据进行完善、规范，对糖尿病、高血压、慢性肾脏病、慢阻肺、脑卒中等慢性病患者开展个性化、针对性健康指导，保证了慢性病管理的质量。规范管理慢性病患者的相关数据显示，与2016年相比，2024年高血压控制达标率上升26%，空腹血糖控制达标率上升7%，糖化血红蛋白达标率上升9.5%。

市中心医院与市中医院共同为基层提供专科支撑，实现了中西医融合，市级医院专科医生支撑下的慢性病管理工作，增强了患者对基层的信任，有利于培养基层“复合型”人才，打造“多面手”。通过慢性病一体化防控，使基层医疗卫生机构的服务能力得到了检验和提升，发现和培养了一批工作能力强、认真负责的基层全科医护人员和村医，实现了人力资源利用最大化。

慢性病一体化防控还促进了各级医疗机构发展理念的转变，牢牢树立起从“以治病为中心”向“以健康为中心”意识的转变，努力提升自身医疗卫生服务能力，将更多患者留在当地。2024年，全市基层医疗卫生机构业务量同比增长34.4%，市级医院门诊量同比增长15.5%，住院人次同比增长8.9%，县域内就诊率明显提升。

2023年，山西省卫生健康委、山西省医保局将孝义市纳入首批医保基金打包付费改革试点，孝义市医疗集团2024年度按人头打包付费预算总额为3.85亿元，当年即实现医保基金结余551.12万元。根据综合考核结果，孝义市医疗集团实际留用518.04万元，结合当前市乡一体化改革工作实际，综合考虑全市各医疗机构功能定位、业务量占比等因素，已制定具体分配方案并下达各单位。结余基金主要用于医疗机构能力提升和人员绩效，调动一线医务人员工作积极性，同时用于免费发放基本药品、开展健康监测及干预等工作，有效降低慢性病患者等重点人群的住院率、致残率和死亡率，减轻患者家庭及社会负担。

目前，孝义市已组织开展全市慢性病患者健康情况分析，涵盖人口学资料、病史、症状体征、合并症、并发症、就诊行为、辅助检查、生活质量、临床预后等方面，以期为实现慢性病患者“急慢联治”提供有效支撑，为医疗机构学科建设及规划等提供基础信息及决策依据。未来，孝义市将立足于全生命周期、立足于大健康，探索建立健康促进、预防、治疗、康复等各类服务有机衔接的整合型医疗卫生服务共同体，持续推动慢性病防控体系创新。

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