高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病，重在管理、贵在坚持、赢在随访。

家庭医生签约服务，签约是基础，随访是核心，管理是根本。

得了高血压、糖尿病，按时吃药就万事大吉。其实慢病管理，吃药只是其中一环。慢性病病程长，很难彻底根治，管理的目标是稳住指标，预防并发症，保护心、脑、肾、眼底等重要器官，提高生活质量。

家庭医生慢病管理随访的五大核心重点。

一、重点一：精准指标监测，掌握真实病情

✅慢病管理五大关键点

1.规范用药，绝不擅自停药减药

血压、血糖吃药后恢复正常，是药物起作用，不代表病好了。

2.科学饮食，管住嘴是基础

高血压：少盐少油，每日食盐不超5克，少吃咸菜、腌制品。

糖尿病：主食定量，粗细搭配，少甜食、含糖饮料，少食多餐。

高血脂：少吃肥肉、动物内脏，多吃新鲜蔬菜。

3.适度运动，量力而行

每周累计150分钟中等强度运动，快走、广场舞、太极、慢走都合适。避免剧烈运动，饭后散步更适合糖友。身体不适立刻停止运动 。

4.坚持监测，心中有数

高血压家庭自备血压计，定时测量；糖尿病定期监测空腹、餐后2小时血糖。做好记录，随访带给医生参考。

5.定期随访复查，保持好心态

我镇卫生院公卫科为辖区慢病居民提供免费随访、健康指导。保持情绪平稳，少生气、不熬夜，焦虑烦躁也会造成指标波动 。

二、重点二：规范用药指导，杜绝乱吃乱停

慢病最怕乱吃药、擅自停药、随意换药。

家医随访重点做好用药把关：

1、 核查当前服药种类、剂量、服用时间

2、纠正错服、漏服、停药、跟风吃药等坏习惯

3、根据指标变化，给出合理用药建议

4、 提醒按时取药、按时服药、长处方使用规范

很多慢病加重、并发症突发，根源就是不规范服药。

随访把用药管严、管实、管规范，就是守住慢病安全底线。

三、重点三：生活方式干预，从根源控病

慢病三分靠药、七分靠养。

家庭医生随访，不止看病，更管生活。

每次随访都会针对性指导：

✅ 低盐、低糖、低脂科学饮食

✅ 合理运动、避免久坐、适度锻炼

✅ 戒烟限酒、远离熬夜劳累

✅ 控制体重、调节情绪压力

帮助慢病患者改掉致病坏习惯，从源头降低病情加重和复发风险。

四、重点四：分级分类管理，重点人群重点盯守 

针对不同患者情况，实行分级随访、精准管理，不搞一刀切。

👉 病情稳定患者：按季度常规随访，常态化监测巩固

👉 指标偏高、波动不稳患者：加密随访频次，重点干预跟踪

👉 高龄、独居、失能、行动不便患者：优先入户上门随访

👉 并发症高危人群：重点筛查、风险预警、专项指导

做到轻症常管、重症严管、高危紧盯，一人一档、一人一策。

五、重点五：风险预警+转诊衔接，打通就医闭环

随访不只是测数据、做记录，更承担健康预警和兜底保障。

✅ 指标持续异常，及时预警、督促复查

✅ 发现并发症苗头，提前干预指导

✅ 病情控制不佳、疑难情况，协助向上转诊

✅ 康复出院患者，接续跟踪管理、平稳过渡

真正实现：早发现、早干预、早转诊、早治疗，把大病风险拦截在基层。

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