1、DRG/DIP

DRG(Diagnosis Related Groups)是根据病人年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，将病人分入诊断相关组，其中资源耗用相近的在同一“分组”，同一分组实行统一支付。主要依赖医生和专家的临床经验和主观判断。DRGs是一套高含金量的复杂技术，在全球40多个国家的医疗支付内使用。DRG体现对医疗机构规范“同病同操作”病例诊疗路径的导向作用，能激励医疗机构在保证医疗质量的同时降低医疗成本，缩短患者住院时间。

根据浙江省医保局副局长徐伟伟在《财经》记者专访，“DRG付费办法本质是引入社会平均成本概念，用设区市所有医疗机构的平均成本，来确定付费标准。当一家医院支出高于平均成本就要亏本，当支出低于平均成本的时候，就能获得收益”。

DIP(Big Data Diagnosis-Intervention Packet)则是以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类。DIP完全基于过去几年发生的真实数据，医保局将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种比例关系确定相应病种点数，并结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算支付。

两种方式本质上一致，都将疾病分组，将诊断、治疗、支付相类似的疾病分组，将其标准化，给这组疾病赋予固定的价格，对医疗机构进行结算标准化付费，减少不同医院/医生在医疗费用中造成的差异。DIP只需要将诊断编码、手术操作编码等准确填写，病种分值是由医保局根据各年的数据计算出来的，方便医保局的监管。DRG对整个医疗基础设施要求较高，标准化、信息化，耗材、药品统一编码，信息数据来源一致，相对来说较难执行落地。DRG主要依赖医生和专家的临床经验和主观判断分组，在后续动态调整时医保局所能参与的程度较低。

2、医改政策

2004年卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，从医保支付入手，进行医疗改革。2016年6月，人社部发布《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》，提出要把支付方式改革放在医改的突出位置，积极推动按病种分组付费（DRG）的应用。随后，医改步伐逐渐加快。《推进医疗服务价格改革的意见》、《关于推进按病种收费工作的通知》、《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》等关于按病种收费改革的政策相继出台。相关政策更是明确规定2021年底之前，所有试点城市全部启动实际付费。自此，DRG靴子落地。

2021年11月26日，国家医保局发布了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）（以下简称“48号文”）。明确了从2022年到2024年，要全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。这意味着未来三年，DRG/DIP将从试点变为主流，各级医疗机构的诊疗、用药、医保报销乃至医院运行管理方式都将发生重大改变。

医改继续深入，医疗行业向高质量方向发展。2022年5月25日，国务院办公厅关于印深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知。通知提到，全面推进健康中国建设，深入推广三明医改经验，促进优质医疗资源扩容和均衡布局，深化医疗、医保、医药联动改革，持续推动从以治病为中心转变为以人民健康为中心。此次通知强调，支持社会办医持续健康规范发展，支持社会办医疗机构牵头组建或参加医疗联合体。社会办医是对我国医疗卫生服务体系的重要补充，通过鼓励社会办医，我国分级诊疗政策将进一步完善，优秀的民营医疗机构也将迎来更好的发展机遇。通知还提到，要推进医保支付方式改革。推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在全国40%以上的统筹地区开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费或按病种分值(DIP)付费改革工作，DRG付费或DIP付费的医保基金占全部符合条件住院医保基金支出的比例达到30%。

政策对此发展利好明显，接下来DRG必将随政策的推进而逐渐铺开。对于医院来说，医疗效率可作为恒定标准，而直接反应到业务层面，就是平均住院日。这是考量当地DRG支付改革成功与否最简单最直接的一个指标。比如，该地区绝大部分医院平均住院日天数下降，通过这个趋势，就可以判断当地DRG支付已经走到正轨上了。

3、AI协助医改，提升医疗效率

DRG的应用正逐渐成为行业主流，总体来说推进DRG有三大好处：

图一：DRG的好处

数据来源：艾登科技官网，产品研究中心

DRG用一句话概括就是：医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。随着药品、耗材的改革，中国医院的药占比正在下降，如通过医药分家、院内药房向院外转移，未来医院的平均住院日也将下降。举个例子，中国膝关节置换的平均住院日是2周，而美国是2天。从2周降到2天，中国的医院正在努力，其重点也将从住院时间转到康复时间。

无论是对于医疗改革，还是支付方式改革，究其根本都是通过医保改革中的控费手段提升医疗效率，使医疗体系由过去以量为主的扩增方式转向以效率为主的规模化发展，最终解决医疗的公平性问题。而要实现当下医疗卫生体制改革，对医疗大数据的规范与应用则是其中的基础与关键。由此，过程之中数据整合规范、编码校验、疾病分类、数据缺陷填补等都是这一领域值得关注的部分。DRG赛道医疗服务大数据AI公司艾登科技已完成2亿人民币B轮融资，由钟鼎资本领投，联想之星、创新工场共同参与。艾登科技以“人工智能”、“疾病分类”与“病案质控”为切口，专注于医疗行业内大数据深度挖掘以及人工智能应用，为近4000家二、三级医疗机构提供基于SaaS的全面DRG/DIP解决方案，内容包括：医疗服务效率评价、医保资金核算、成本核算、绩效分配、临床路径分析与学科建设等。公司从2016年开始着手搭建以AI技术为内核的“疾病分类学知识图谱”，经过近6年的打磨，现已成为市场占有率最高的疾病分类学AI工具之一。艾登科技则以数据为支撑，打造疾病分类学AI工具。在满足各科室自有需求的基础上，提升了医院的管理和运营效率。

在艾登科技的愿景一栏写着这样一句话：“人人享有健康的权利”。对于艾登科技而言，疾病分类学是基石，人工智能与医疗服务大数据研究方法是方法，医疗效率和医保基金使用效率提升是过程，而实现医疗公平性才是真正目标。在政策利好之下，入局者们皆于该赛道贡献了自己的智慧，从不同角度提供了解决方案。艾登科技的切入点自然有其独特之处，但企业能否借此良机迎风而上，仍要看其接下来如何进一步落子布局。

DRGs/DIP付费方式的改革，对医疗服务机构的管理能力有了更高的要求。合规且管理效率更高的医疗机构，有望在改革中脱颖而出，实现更好的发展。同时，随着支付方式改革的深入，优质且价廉的国产器械、药品有望实现更好的发展，国产替代进程有望加速。

人工智能（AI）作为一种创新技术，改变了医疗领域的供给端，对传统医疗机构运作方式带来变革，为现有医疗工作带来了流程改进与效率提升。AI赋能传统医疗行业，是AI领域的机会，也是医疗行业的革新。