慢病前期症状不明显，绝大部分患者对自身病情缺乏认知，往往是患者在家单纯吃药，医生在诊疗过程中唱“独角戏”，双方基本处于“失联”“失访”状态……这些问题加剧了患者病情进展不可控，也使重大慢性病致残率和过早死亡率、医疗费用等居高不下。

如何破解这些问题？2018年以来，河北医科大学第四医院肾内科结合慢性肾病患者的特点，创新研发了AI+线上诊疗平台，倾力打造慢性肾病诊疗新模式。相比传统诊疗模式，这一模式有什么特点，对专业医生和慢性肾病患者有哪些好处，对慢病管理带来什么启示……日前，笔者就此进行了采访。

院内诊疗+居家管理

让慢性肾病患者对疾病管理从缺乏认知变为“内行”

7月11日下午，省会市民赵先生在妻子陪同下，来到河北医大四院肾内科门诊复诊。

几年前，赵先生被诊断出患有多种疾病，其中慢性肾病已发展到三期。

“这段时间，您的病情控制得不错，不用调药了。”肾内科病区主任白亚玲看完赵先生复诊的检查结果，耐心叮嘱赵先生，回去继续服药，“有问题在平台上随时和我们联系。”

两年多来，赵先生整体病情一直控制得很好。“这很大程度上得益于他们的AI+线上诊疗平台。”赵先生拿出手机向笔者展示，“你看，三天前平台就通知我来复诊，还提醒我复诊需要的检查资料。”

“有效监管疾病进展的危险因素，是改变慢性肾病进展加速度的重要手段。”一直从事肾病临床诊疗工作的河北医大四院院长兼肾内科主任徐金升教授介绍，但要做到有效监管，长期的院外自我管理非常关键。

然而，现实情况并不理想。有统计显示，我国成人慢性肾病患病率高达10.8%，但疾病知晓率仅为12.5%，治疗率和达标率更低，加之患者对自身病情缺乏了解，以致高致残率和高致死率、高医疗费用支出等问题突出。

基于此，从2018年开始，河北医大四院肾内科着手探索人工智能+互联网在肾病诊疗服务场景的创新应用，研发了AI+线上诊疗平台——肾病管理中心。

打开肾病管理中心患者端，笔者注意到，平台设置了化验信息、用药信息、健康宣教、在线咨询、居家记录等功能，点开每一项，都有更为详细的服务项目和相关信息。

“这对我们患者来说，太方便了。”赵先生说，通过这个平台，他们可以随时随地查看自己的各项检查化验结果、用药情况，在线与主管医生、专业的营养师、运动康复师、临床药师沟通交流，还能学习到很多相关肾病防治知识。

“尤其是居家记录这一功能非常好。”赵先生边说边给笔者演示，每天他不仅可以上传血压心率、体重、血糖、尿量、饮食、运动等六项监测数据，还能看到每项记录数据的统计变化。

据介绍，河北医大四院肾内科组建了专业管理团队，20多名医护人员入驻平台，其中有专职医生护士、临床药师、临床营养师和运动康复师，全天候全方位开展服务。

为了培养患者具备一定的疾病知识和管理常识，肾内科还在平台上创建了慢性肾病知识库，利用AI技术，自动给患者推送相关宣教内容，供患者院外学习。如化验结果提示患者血尿酸异常升高，平台就会自动推送高尿酸血症饮食宣教视频，并设置学习后问卷考核，结果自动反馈医护端。

“截至目前，我们平台在管院外患者近两千人，这些人的疾病进展显著延缓。”白亚玲介绍，随着平台的推广应用，患者依从性也明显提高，黏性增加。

大数据统计分析+医患联动

让医护诊疗服务更规范更精准更及时

AI+线上诊疗平台，不仅大大提升了患者自我管理疾病的能力，还给医护人员的诊疗服务带来了很多新变化。

“我们的平台可以自动获取患者院内的所有诊疗信息，同时连接患者的手机端，也能随时获取患者居家管理的各项监测信息。”徐金升介绍，对这些数据，平台会进行标准化后的科学统计和治疗分析。数据统计包括群体大数据统计、独立个体的诊疗趋势统计。治疗分析包括药物与疗效分析、治疗与不良反应相关性分析。

这些数据对医生有啥作用？采访中，肾内科主管护师王娇娇举例告诉笔者，前不久，他们对患者的尿蛋白指标进行了关注。在平台上输入筛选条件后，6月份复诊患者的24小时尿蛋白定量≥3500mg的共有28名，其中8人治疗时间超过6个月。

为什么会出现这种情况，问题出在哪里，下一步如何治疗？“在病例讨论会上，医生对这些病例逐一进行了分析讨论，并对每个人的诊疗方案进行了调整。”王娇娇说，调整治疗3个月后，他们还要追踪随访。

据介绍，对于这些大数据统计分析结果，一方面反馈到医护端，指导临床科研的实施；一方面会自动反馈到患者端，指导患者调整治疗方案。

更重要的是，大量数据的分析和关联等处理，完全由平台自动进行，把医护人员从原来繁琐的工作中解放出来，有更多时间专注于患者的个性化管理。同时，利用手机和PC端移动办公，也使医护人员摆脱了时间和空间的束缚。

就拿最简单的门诊看病来说，患者到医院看病，门诊医生要详细询问病史，进行相关检查，然后作出诊断。如果隔段时间再去，即使找同一个医生，双方还需要重新了解病情。“可自从有了AI平台，我和患者之间的互动，不再是看病时的那几分钟，而变成了随时随地。”白亚玲说，现在，只要是纳入平台管理的患者，她点一下鼠标，患者所有诊疗信息一清二楚，让诊疗方案的制定更精准更及时，同时进一步改进了医疗质量，加强了质控管理。

此外，医护人员在临床工作的同时，还实现了多个科研立项，形成了临床、科研并行的良性循环模式。