医改——放眼全世界都是一道史诗级难题，与之伴随的医保支付改革永远在路上，永无止境。 作为世界上最早进入老年化社会的日本，医保支付改革有什么可以借鉴的地方？
从借鉴DRG到改用DPC
日本医改路径管中窥豹
日本的医改路径，可以视为医改“领先服”，也走过了类似中国的医保支付改革路径。
在20世纪90年代以前，日本医保费用支付主要采用按项目付费方式，20世纪90年代后，日本厚生劳动省开始在老年人，护理中心试点预付制，并联合健康保险联合会、日本医师会等机构开展疾病诊断分组的研究工作。
彼时，上世纪70年代从美国兴起的DRG付费，旨在通过对患者诊断进行分组，按病种确定医疗服务的支付标准，从而实现控费和提升效率的双重目标。1998年，厚生劳动省开始引入DRG并试行于临床，确定了10家国立医院试点和183个疾病相关群组。
然而，在试行两年DRG后，却遇到了前所未有的挑战。
医疗需求的复杂性，日本的患者群体以老年人为主，病情复杂且多伴随慢性疾病，传统DRG无法有效覆盖这些多病共存的复杂情况。例如，心血管病患者常伴有糖尿病或高血压，DRG的单一诊断分组显得僵化，难以适应这样的临床现实。
过度强调成本控制，DRG核心在于按病种设定固定支付标准，过于关注成本的模式导致医院在实际操作中可能忽视医疗质量。为了控制支出，医院可能倾向于减少资源使用甚至提前出院，给患者的治疗带来潜在风险。
住院时间问题，日本患者的平均住院时间远高于欧美国家，而DRG未能对这一问题提出有效解决方案。长住院时间的特性与DRG的短期激励机制发生冲突，进一步降低了DRG的效果。
面对老龄化社会对医疗资源的巨大需求，日本政府认识到，DRG的支付模式固然能控制部分成本，但对医疗服务的实际效率提升有限，尤其是在复杂病例和慢性病管理上，已经无法满足医疗系统的现实需求。
因此，从2001年，日本厚生省重新开始了关于疾病诊断分组的研究工作，并于2003年开发出了具有本国特色的医保支付模式，即按病例组合支付方式（Diagnosis Procedure Combination，DPC）。
什么是DPC付费？
DPC诊断群分组以患者住院病床日数、诊断和临床处理为依据，根据病床日的不同，按不同的支付标准定额支付。在这种付费方式下，一般住院患者的医疗费用包括两个部分：DPC每日定额支付部分（预付制）和按服务项目支付部分（后付制）。核心是固定费用是普通的注射、给药、检查、影像诊断、住院费等，按量收费的是医生的初诊费、手术和麻醉费、放疗费和病理诊断等。
1.定额支付部分约占医疗总费用的71.7%，主要用于计算住院基本费用、化验检查费、药品费等，DPC分组的每日住院定额标准随住院天数的递增而分三阶段递减，医疗机构系数则是根据该医院的功能以及调整系数来设定的，用于保证每家医院上一年度医疗费用能够得到补偿。
比如大学附属医院系数最高，是1.1249，此外还有效率系数以激励医院尽量减少住院时间，由复杂性系数以照顾可以接收重症患者的医院。住院费中的餐费也是全国固定，可以算在总治疗费中，部分由医保报销。费用计算上有一些特殊的情况，比如在康复病房住院时，检查和医学影像服务的费用会包含在住院费里，不单独收取；2018年开始对于入住疗养病房的65岁以上患者需要自付居住费（370日元每天）。
2.按服务项目付费的部分则主要体现医生诊疗技术的价值，包括手术费、麻醉费、照顾和护理费用等，由国家制定统一标准。
医疗费用全国统一价格，费用整体有5000多种细项，基本上分为基础诊疗费和特殊诊疗费。基础诊疗费又有两种，分别是初诊费和复诊费。特殊诊疗费有13大类，比如医学管理费（医生对患者进行医学指导）、检查费、配药费、手术费等等。
各项费用在账单里以点数（得分）表示，每1点等于10日元。比如初诊费为288点（2880日元），如果是正常白天工作时间外、深夜、节假日或者婴幼儿就诊等情况下，还会附加一些费用，比如6岁以下儿童就诊的费用为（288+75点），从而正确反映出所提供的医疗服务的难易度或多寡。
对于复诊费，根据医院规模不同，价格不同，中小型（200病床以下）除了可以收取复诊费73点之外，比如尿检等会再单独收费，大医院收费也是73点，但是这其中却要自行消化掉一些基础的处理或检查费用。
这是日本政府为了调节不同规模大小医院的功能，希望大医院能专注于需要专业治疗的患者，而将复诊这种病情比较稳定的患者交给中小型医院治疗。所以大医院复诊相对收费低是为了不鼓励他们接收复诊患者，而是将病情稳定的复诊患者介绍到其他中小型医疗机构。
此外，医院根据情况还可以收取各种国家规定的附加费用，从而通过这种费用奖励来引导医院的诊疗行为。
DPC的亮点
日本放弃DRG，改用DPC，主要因为DPC更适应老龄化社会需求、有住院天数管理的优势，同时可以提升医疗质量与透明度。
日本患者多为慢性病患者，DPC通过结合诊断和治疗过程，更能反映患者实际病情和医疗需求。
DPC引入了日间定额支付模式，按住院天数划分支付阶段。这种方式有效缩短了平均住院时间，提升了医院床位的周转率，同时避免了过度控费对医疗质量的负面影响。
采用化验检查、药品费、住院费预付制与医疗服务费后付制相结合的付费方式，一方面大大缓解了医院垫资的压力，另一方面对药品、检查等费用进行限制，也很好地钳制了过度医疗的“冲动”。由于DPC打包支付对每个手术都设定了封顶价，这推动了日本DPC住院药品的仿制药替代。据统计，日本的仿制药替代率在2005年为32.5%，而到2020年已达到84.4%。虽然国内没有类似的监测指标，但可以通过2021年的数据估计，国内仿制药的市场份额大约在70%，与日本相比，国内仍有较大的仿制药替代空间。
DPC不仅是一种支付工具，还是一项医疗质量评价体系。通过DPC系统收集的大量数据，政府能够更清晰地分析医疗资源的分布和使用情况，为政策制定提供科学依据。
同样是本土化改革
在医保改革上，我国吸收国外经验并立足本地实际，创新性地开展了多项本土化改革探索，其中以按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet, DIP）为代表。
DIP由于实行区域总额预算管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定分值，年底根据各医疗机构所提供服务的总分值以及地区医保基金支出预算指标，得出每个分值的实际价值，按照各医疗机构实际点值付费。
因此，在DIP区域预算总额一定的前提下，如果区域实际DIP总分值增加较快，大于原来区域预算的DIP总分值，在区域医保预算有限的情况下，就会引发点值贬值缩水现象。
与DIP不同的是，DPC从区域总额预算上和单个病种上，都没有限定支付总额，而是先定了单个每日定额支付部分（预付制）和按服务项目支付部分（后付制）。而后付制的部分包括手术费、麻醉费、照顾和护理费用等，这些由国家制定统一标准，且手术、麻醉发生在住院前期，基本变动不大，这也进一步固定了费用，减少了开支，是某种程度上的打包付费。
笔者认为，DPC值得DIP借鉴的地方则是，更加精细化地分配单个病种的分值构成：①对于普通的注射、给药、检查、影像诊断、住院费等进行定额预先支付，以上费用按照住院日递减，按照不同的医院等级进行系数加成；②而医生的初诊费、手术和麻醉费、放疗费和病理诊断按照服务项目付费，充分尊重与肯定医生、护士、麻醉师的劳动价值。
一方面，预付制和后付制相结合，能有效摆脱后付制的天然缺陷，缓解医院垫资压力，同时，能够有效克制医生冲击点值的现象，避免了分值贬值的情况。另外，服务类型费用按项目付费，医生、护士、麻醉师的医疗服务技术价值也充分地得到了体现。
无论是日本的DPC和中国的DRG、DIP，这三种医保支付方式，都各有侧重。但无论如何，医改的最终目标都是医疗资源的有效配置以及患者的健康水平提高。相信不远的未来，随着医疗信息化和基层医疗能力的提升，中国也将探索更精细化的支付模式。
参考文章：
乘风印象，日本为什么放弃DRG，改用DPC？
海淀医保，【DRG小知识】日本医疗保险支付方式经验与启示
Freture Group,日本的医保如何？
兴卫医管智库，政策解读｜DRG/DIP政策下医院药品和耗材管理的方法
特别声明：智慧医疗网转载其他网站内容，出于传递更多信息而非盈利之目的，同时并不代表赞成其观点或证实其描述，内容仅供参考。版权归原作者所有，若有侵权，请联系我们删除。
凡来源注明智慧医疗网的内容为智慧医疗网原创，转载需获授权。
