医保基金监管的智能化升级，是智慧医院建设的重要一环。

近期国家医保局连发两大重要动态，不仅对医保智能监管规则库、知识库（简称“两库”）中的8项药品类规则及对应知识点完成更新修订，还正式出版发行了2025版两库。

其中规则库明确基金使用的“红线清单”，涵盖禁止性、限制性条款；知识库则是医保基金监管的各类知识点明细、依据及对应编码体系。

二者共同构成医保智能监管的核心基础，为医保部门监管、定点医药机构合规运营提供标准化依据，也为智慧医院的医保合规管理、信息化系统建设提供了可落地的重要遵循。

| 动态一：8项药品类规则焕新

1月28日，国家医保局发布公告，依据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025版）》及最新药品分类与代码数据库，对“药品区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限工伤保险”“药品限生育保险”等8项药品类智能监管规则及对应知识点完成更新修订。

本次修订共梳理出411个知识点明细、7696个对应代码，针对药品使用的性别、年龄、险种、就医方式、机构级别、支付疗程等维度划定明确监管标准，让药品类医保监管的逻辑更清晰、依据更精准。

公告明确要求各省级医保部门完成平台动态更新，同时鼓励定点医药机构将两库融入院内智能提醒等信息化系统，实现医保基金使用的事前自查、事中纠偏。

| 动态二：2025版两库正式出版

2月12日，《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》正式出版发行，这是国家医保局推进监管规则公开的重大突破。

该书全量收录国家版智能监管规则88类、知识点24.7万条，所有知识点均对应医保编码，各级医保部门和定点医药机构可直接部署应用到系统中，其中药品类知识点也同步完成了2025版药品目录的更新适配。

此次出版让医保智能监管“两库”从线上公告的阶段性公开信息，变成了标准化、体系化的落地手册，解决了此前规则落地中可能出现的对接不统一、应用不规范等问题。

| 两库落地，赋能院内医保智能化管理

对于智慧医院建设而言，两库的升级落地绝非单纯的医保监管要求，更是医院数字化、智能化建设的重要抓手，其价值体现在方方面面：

一方面，两库为智慧医院的信息系统建设提供了合规硬标准。

医院可将两库直接嵌入HIS、电子病历、数据中台等智能系统，或对接医保部门的智能监管事前提醒模块，实现诊疗过程中医保基金使用的自动提醒、预警与拦截，把不合规行为消除在萌芽阶段，让智慧医院的诊疗数字化体系与医保监管同频共振，做到合规建设有的放矢。

另一方面，两库的落地倒逼医院数据标准化与系统智能化升级。

所有知识点对应医保编码的设计，要求医院完成内部数据与医保标准编码的精准对接，这正是智慧医院数据中台建设的核心环节；

而智能预警替代人工核查的模式，也能大幅降低医院医保管理的人力成本，让临床与医保部门的协同事半功倍，契合智慧医建“提效减负”的核心目标。

值得关注的是，医保局明确将持续动态完善两库内容，并力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖，这也意味着智慧医院的合规数字化建设并非一劳永逸，而是需要动态适配、持续升级。

医院在推进智慧医建过程中，需将两库的规则对接、系统部署纳入信息化建设重点，同步建立系统规则的动态更新机制，让智慧医院的合规体系与医保监管的升级步伐保持一致。

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