一、患者临床数据管理模块

• 医护人员登录 CIS 系统，进入患者临床数据管理界面。
• 对于新患者，需录入基本信息，如姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等。同时，录入患者的入院信息，包括入院日期、入院诊断、入院途径（急诊、门诊等）。
• 在患者诊疗过程中，持续录入临床数据，如生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、症状描述（由医护人员根据患者陈述进行整理录入）、体格检查结果（按照系统模板录入各系统检查情况）等。

• 医护人员可根据患者姓名、住院号或门诊号等信息查询患者的临床数据。
• 如果发现录入的数据存在错误，经过授权（如护士长或主治医生确认）后可进行修改。修改时需注明修改原因、修改人及修改时间，系统会记录数据变更的历史轨迹。

• 医生根据患者病情在 CIS 系统中开立医嘱。首先选择医嘱类型，如长期医嘱、临时医嘱或备用医嘱。
• 对于药物医嘱，输入药品名称（系统提供药品字典辅助选择，显示药品规格、剂型等信息）、剂量、用法（口服、静脉注射等）、用药频率（每日几次等）。
• 开立检查医嘱时，选择检查项目（如血液检查、X 光检查等），系统自动提示检查的注意事项（如是否空腹、特殊准备要求等）和预计费用。
• 治疗医嘱包括各种治疗性操作（如换药、理疗等），需输入操作名称、操作时间、操作频率等相关信息。医嘱开立完成后，点击保存并发送。

• 护士在 CIS 系统的医嘱处理模块中接收医嘱。首先进行审核，主要审核医嘱的完整性、准确性和合理性。例如，检查药物剂量是否在正常范围，检查项目是否与患者病情相符等。
• 如果医嘱无误，护士对长期医嘱进行首次执行确认，记录执行时间。对于临时医嘱，按照规定时间及时执行，执行后在系统中标记为已执行，并记录执行情况（如患者对药物的反应等）。
• 如果发现医嘱存在疑问，护士可通过系统向医生反馈，医生根据反馈进行医嘱调整（修改、暂停或取消医嘱），调整后的医嘱需再次审核与执行。

• 护士在患者入院后，根据患者的病情、诊断和医生的医嘱，在 CIS 系统的护理管理模块制定护理计划。
• 护理计划包括护理目标（如改善患者的症状、预防并发症等）、护理措施（如基础护理、专科护理措施等）以及护理评估的时间间隔（如每小时测量生命体征等）。

• 按照护理计划对患者进行护理操作，并在 CIS 系统中记录护理过程。包括记录患者的生命体征变化、护理措施实施情况（如给药、伤口护理等）、患者的反应（如对护理操作的舒适度、有无不良反应等）。
• 在患者病情变化时，及时更新护理记录，如患者出现疼痛加剧，需详细记录疼痛的部位、性质、程度、缓解措施及效果等。

• 根据护理计划中的评估时间间隔，对患者进行护理评估。评估内容包括患者的生理状况（如身体功能恢复情况）、心理状况（如情绪状态）、社会支持状况（如家属陪伴情况）等。
• 将评估结果录入 CIS 系统，系统可根据评估结果提示护理措施的调整建议，如对于高跌倒风险的患者，提示加强防护措施。

• 对于符合临床路径标准的患者（根据疾病诊断、病情等因素判断），医生在 CIS 系统中选择相应的临床路径模板。
• 系统自动根据路径模板生成患者的诊疗计划，包括检查、检验、治疗、护理等项目的标准时间安排和预期结果。医生确认后，患者进入临床路径。

• 在临床路径执行过程中，医护人员按照路径计划为患者提供诊疗服务。系统会提示每个阶段的任务，如在特定时间进行特定的检查或治疗。
• 如果患者出现病情变化或其他特殊情况，导致偏离临床路径（即变异），医护人员需在 CIS 系统中记录变异情况。变异记录包括变异原因（如患者出现并发症、患者拒绝某项治疗等）、变异时间、对诊疗计划的影响以及处理措施等。
• 根据变异情况，医生可对诊疗计划进行调整，调整后的计划需在系统中重新确认并继续执行。

• 医院管理部门或科室负责人在 CIS 系统的医疗质量控制模块中设定质量指标。这些指标包括但不限于治愈率、好转率、并发症发生率、平均住院日、患者满意度等。
• 为每个质量指标设定目标值、数据采集方式（如从 CIS 系统的哪些模块采集数据）和统计周期（如每月、每季度等）。

• CIS 系统按照设定的数据采集方式，自动从相关模块（如患者诊疗数据模块、医嘱处理模块等）收集数据，用于计算质量指标。
• 定期（如每月底）对采集到的数据进行分析，计算各项质量指标的实际值。将实际值与目标值进行对比，生成质量报告，报告内容包括各项指标的完成情况、趋势分析以及与前期数据的比较等。

• 根据质量报告，发现存在质量问题的环节。例如，如果并发症发生率高于目标值，深入分析可能的原因（如手术操作规范问题、护理不到位等）。
• 针对分析出的原因制定质量改进措施，如加强医护人员培训、优化诊疗流程等。改进措施在 CIS 系统中记录，并跟踪其实施效果，以持续提高医疗质量。

• 由医学专家和系统管理员共同维护 CIS 系统中的临床决策支持知识库。知识库包含疾病诊断标准、治疗指南、药物相互作用信息、临床路径等内容。
• 定期更新知识库，确保其中的医学知识和诊疗规范是最新的。更新内容来源于医学研究成果、临床实践经验以及权威医学组织发布的指南等。

• 当医生在 CIS 系统中进行诊断、治疗决策时，系统根据患者的临床数据（如症状、检查结果等）和知识库中的信息，提供决策支持。
• 例如，在诊断方面，系统根据患者的症状和检查结果，列出可能的疾病诊断，并按照可能性大小排序，同时提供每个诊断的依据和进一步检查的建议。在治疗方面，系统根据诊断结果和治疗指南，推荐合适的治疗方案（包括药物选择、剂量、疗程等），并提示可能存在的药物相互作用风险。